چند روز قبل در پی گفتگویی با رادیو زمانه، چهار سوال درباره وضعیت پزشک و بیمار در ایران پرسیده شد که بطور خلاصه در گزارشی منتشر شده است (برای خواندن آن گزارش اینجا کلیک کنید). لازم دیدم متن کامل آن پرسش و پاسخ را هم در شبنویس منتشر کنم که از قرار زیر است

۱- چرا در ماجراهای اینچنینی افکار عمومی معمولا علیه پزشکان است؟

بخشی از این هجمهء افکار عمومی به جامعهء پزشکی برمیگردد به خصوصیت و ذات بشر که همواره بدنبال یافتن مقصر در ناکامی ها و بیماریهای خود است و این بخش در تمام دنیا وجود دارد. بطور مثال در بسیاری از کشورها خیلیها خیال میکند که واکسیناسیون برای انسان مضر است؛ و یا شرکتهای داروسازی برای سود بیشتر جلوی درمان قطعی بیماریها از جمله سرطان را گرفته اند تا بهمراه پزشکان سود بیشتری به جیب بزنند.

اما در مورد ایران زوایای دیگری هم مطرح است. اصل اول در یک رابطهء منطقی و موفق بین بیمار و پزشک اعتماد است. متاسفانه این اعتماد مدتهاست که بصورت دوسویه بین جامعهء درمانگر و مردم از بین رفته است.

بارها در بحثها و جلسات کادر درمانی شنیده میشود که اینجا ایران است و نمیشود با بیمار بصورت علمی و استاندارد برخورد کرد. بطور مثال سیستم ارجاع پزشک به متخصص را نمیتوان در ایران عملی کرد چراکه بیمار مایل است مستقیم به پزشک متخصصی که انتخاب میکند مراجعه کند و همچنان از مزایای درمانی و یارانه های دولتی استفاده کند. و نتیجه اش میشود مطبهای شلوغ و مراجعین بیش از حد و ازدحام بیماران در برخی مطبها و مراکز درمانی.

اما به اعتقاد من بخشی مهمتر در این زوال اعتماد وجود دارد و آن نقص بنیادین در تمام ارکان نظام درمانی؛ و همچنین علمکرد نادرست برخی اعضای جامعهء پزشکی طی دهه های گذشته است. این موضوع جنبه های متعددی دارد که سعی میکنم به برخی از آنها اشاره کنم.

متاسفانه در نظام درمانی ما، که شاید برآمده از جامعه ای مردسالار/پدرسالار باشد، پزشک خود را قیم بیمار و صاحب‌اختیار جسم و جان بیمار میداند. در این نظام فرهنگی پزشک هیچ انتقاد یا سوالی را برنمی تابد چراکه از دید او بیمار یک فرد نادان و فرودست است که صلاحیت یا قدرت فهم و درک توضیحات علمی را ندارد. پزشک در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) وارد میشود که نه میتوان از او سوال بیجا پرسید و نه میتوان با او بحث کرد. در گذشته جامعه هم به این جایگاه پزشک تقدس و احترام مضاعف می بخشید و پزشکان در نهایت خود را در موفعیتی فراتر و برتر از افراد عادی متصور شدند.

در این جامعه پزشک خود را موظف به توضیح دربارهء علت بیماری، سیر بیماری، روند درمان، خطرات و عوارض درمان و حتی تشخیص قطعی و تشخیصهای افتراقی نمیداند. او اختیار جان و جسم و سلامت بیمار را بدست میگیرد و تنها اوست که قدرت تصمیم گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد.چنین نگاهی بیش از پنجاه سال است که در سیستم های درمانی کشورهای پیشرفته منسوخ شده است.

در نظام مدرن و امروزی درمان، بحث آتونومی (خودمختاری) بیمار حرف اول را میزند. این بیمار است که تصمیم میگیرد چه درمانی یا حتی تحت چه روش بیهوشی (عمومی یا نخاعی) قرار گیرد. پزشک بیشتر نقش راهنما و آموزش‌دهنده را برعهده دارد و موظف است که برای بیمار و بخصوص هنگام بیماریهای جدی و مهلک تمام جزییات را توضیح دهد. درواقع بخشی از وظایف تیم درمانی آموزش بیمار و افزایش آگاهی وی راجع به بیماری و گزینه های درمانی و عوارض احتمالی است. در اینصورت این بیمار است که صاحب جسم و جان خود می باشد و نهایتا نحوهء درمان خود را انتخاب کند و البته مسولیت بیشتری هم برای عواقب درمان به عهدهء بیمار خواهد بود.

تصور کنید صاحب خودروی معیوبی به تعمیرگاه برود و مکانیک بدون توضیح راجع به نوع عیب و گزینه های موجود برای رفع عیب، شخصا به تعویض و تعمیر قطعات با مارک و مدل و قیمتی که خودش صلاح میداند اقدام کند. چنین چیزی برای هیچ صاحب خودرویی قابل قبول نیست. همین مثال را با اهمیتی بسیار بالاتر میتوان در مورد جسم و روان بیمار ذکر کرد. بیماران و پزشکان باید با این اصل درمانی، یعنی خودمختاری بیمار، آشنا شوند و امیدوارم نظام بهداشت و سلامت در ایران به این موضوع اهمیت بیشتری بدهد.

از سوی دیگر بروز انواع بدرفتاری ها و عملکرد غیراستاندارد و یا غیرعلمی برخی تیمهای درمانی، چه در مطبهای شخصی و چه در بیمارستانهای دولتی و خصوصی باعث هتک حرمت بسیاری از بیماران شده است. متاسفانه برخی از پرسنل درمانی و پزشکان چندان به عمق فاجعه توجه نمیکنند چرا که معمولا خود و خانواده شان با داشتن معرفی نامه توسط همکاران معاینه و معالجه میشوند و بهمین دلیل با برخوردهای رایج و نامحترمانه و عدم احترام به حریم خصوصی و فردی و کرامت انسانی رایج در این سیستم درمانی آشنا نیستند.

بعنوان نمونه در نظام درمانی ایران چیزی به عنوان حریم شخصی اصلا مورد احترام نیست. در بسیاری از مطبهای متخصصین چند بیمار بطور همزمان وارد اتاق پزشک و تحت مصاحبه و معاینه قرار میگرند و بعضا تنها یک پرده بین بیماران نصب شده است و در این شرایط بیمار مجبور است رازهای سلامت و بیماری خود را در حضور شخص یا اشخاصی غریبه عنوان کند. توجیه جامعهء پزشکی این است که تعداد مریض زیاد است و چاره ای نیست، اما این موضوع اصلا قابل قبول نیست چراکه پزشک موظف به دیدن تمام بیماران غیراورژانسی نمی باشد. باید سقفی برای تعداد پذیرش بیماران روزوانهء مطبها در نظر گرفته شود و نحوهء معاینهء بیماران از سوی نهادهای مربوطه تحت نظارت قرار گیرد.

بسیاری از مراکز درمانی و مطبهای پزشکان بخصوص متخصصین اطفال تبدیل شده است به مکان انتقال و سرایت بیماری در جمعیت انبوه و فشردهء بیماران و همراهان در اتاقهای انتظار غیراستاندارد.

تمام این موارد و سایر معضلات و ناملایمتیهای رایج در نظام درمانی ایران منجر شده است که اعتماد لازم بین مردم و پزشکان خدشه دار شود. درکنار تمام این مواردی که عنوان شد، فراموش نکنیم که همیشه هم حق با بیمار نیست و بعضا انتظارات، نوع برخوردها و رفتارها و بعضا مطالبات غیرعلمی یا غیرمنطقی بیماران یا همراهانشان هم در پیدایش این بی اعتمادی بی تاثیر نبوده است.

۲- نظر شما در مورد حرکت #خطای پزشکی در شبکه‌های اجتماعی چیست؟

 در مورد کمپینهایی مثل #خطای‌پزشکی به نظر من اثرات مخرب بیشتر از فواید است. این جور حرکتها درواقع اعلان جنگی است بین بخشی از جامعه علیه بخشی دیگر که درنهایت دود آن به چشم خود جامعه میرود و به بزرگتر شدن شکاف و بی اعتمادتر شدن رابطهء بیمار و درمانگر منجر میشود. (مثال بسیار مشخص آن دعوای اخیر آقایان مهرجویی و دکتر دهبکری که هریک از اساتید صنف خود هستند.)

یا حداقل ای کاش در کنار اینگونه حرکات اجتماعی، کمپینهای مشابهی هم در حمایت از پزشکان مسولیت شناس و پزشکان خبره و پزشکان با اخلاق راه اندزی شود نه اینکه بطور ناعادلانه ای این قشر از پزشکان را همواره در اقلیت تصور کنیم. متاسفانه جامعه در قضاوت خود تعداد زیاد درمانهای موفقیت آمیز را در نظر نمیگیرد و جالب اینجاست که با تمام اینگونه اعتراضات همچنان ایران یکی از بالاترین آمار درمانها و جراحی های زیبایی و غیرضروری را دارد و مردم معترض همچنان حاضرند هزینه های هنگفت و غیرضروری پرداخت کنند و زیر تیغ جراحان قرار گیرند. اینجا ما با یک دوگانهء اخلاقی در جامعه روبرو هستیم.

در این کمپینها تصویر بزرگتر، که نظام سلامت نارس و ناقص ایران است، دیده نمیشود و تمام مشکلات صرفا بر سر پزشک خراب میشود. شخصا گزارشها و مطالب مختلفی را در فضای آنلاین خوانده ام که شاید از دید بسیاری بیمار خطا یا جنایت پزشک بوده است درحالیکه بعضا ادعاهایی غیرعلمی و حتی غیرمنطقی بودند.

کسی منکر نقایص بسیار در این نظام درمانی نیست. اما مردم اگر واقعا خواستار بهبود شرایط هستند باید بجای حملهء مستقیم به پزشکان، انگشت اشارهء خود را به سوی مسوولین اجرایی و مدیریتی و نهادهای تصمیم گیرنده و نظارتی در سیاستهای سلامت و بهداشت بگیرند. در صورت اصلاح این بخش است که اگر هم پزشک قصوری کرد عادلانه مورد بازخواست و نظارت قرار میگیرد.

از سویی دیگر مردم هم باید قَدر پزشکی که با آنها صادقانه برخورد میکند را بدانند. بطور مثال وقتی پزشک تشخیص میدهد که نیازی به دارو و درمان نیست، حرف و تصمیم او را بپذیرند و اعتماد کنند. ولی متاسفانه در فرهنگ ما رایج است که بیمار از همان اول خواهان آخرین و سریعترین خط درمانی است. در تعاملات پزشک-بیمار یک چرخهء معیوبی شکل گرفته است که در پیش فرض بیماران همیشه پزشک  مقصر است. در این چرخه بیمار بجای مراجعهء مجدد و کمک به پزشک برای پیدا کردن عارضه و تشخیص درست، مدام از این مطب به آن مطب میرود و به تشدید این چرخهء معیوب کمک میکند.

کنار اینها باید عدم امکانات و خصوصا نبود داروهای به روز را هم در نظر گرفت چراکه  بسیاری از داروهای کم عارضه و جدید یا در دسترس نیست و یا قیمتشان بسیار بالاست. مثلا داروهای بیهوشی ای که همچنان در حال استفاده در ایران هستند نسبت به داروهای جدیدتر داروهایی پرعارضه و کم اثرند. اما متاسفانه مدیران بیمارستانها و سیستم سلامت ایران در هیچ زمینه ای پاسخگو نیستند و فقط این پزشک است که در تیررس انتقادات و اعتراضات قرار گرفته است، درحالیکه بسیاری از معضلات مربوط به نحوهء مدیریت و توزیع نیروی انسانی است.

کسی به این موضوع دقت نمیکند که مثلا یک مدیر بیمارستان برایش مهم نیست که چه داروهای مخدر و یا چه داروهای بیهوشی ای در دسترس پزشکانش قرار میگیرد. یا بطور مثال اگر کپسول نیتروژن بجای کپسول اکسیژن به بیمار وصل کنند جامعه همچنان پزشک را مورد دشنام قرار میدهد درحالیکه ایراد در جای دیگر و در رده ای دیگر بوده است.

باید قبول کرد که شغل پزشکی یکی از سخت ترین مشاغل با بیشترین استرسها و فشارهای کاری و روانی برای کادر درمانی است و این اوج بی انصافی است که فقط پزشک را مسوول تمام این مشکلات بدانیم و از سوی دیگر با تمام این مسولیت سنگین که بر دوش اوست به درآمد و ثروت پزشکان اعتراض کنیم. هرچند واقعیت این است که همهء پزشکان ثروتمند نیستند و واقعیت این است که کارانه های دولتی برای بسیاری از خدمات درمانی به هیچ عنوان متناسب و منصفانه نیست. بیمه های ناکارآمد ایران هم دلیل مهم دیگری برای شکل گیری رابطهء مستقیم مالی بین پزشک و بیمار هستند. بطور مثال هزینهء جراحی یک عمل آپاندیس در بیمارستان دولتی تا چند سال پیش ۲۵هزار تومان بود که اخیرا ۲ یا سه برابر شده است. این موضوع باعث پیدایش پدیدهء نادرست زیرمیزی شده است و متاسفانه باعث شده فشار تامین هزینهء دستمزد پزشک مستقیما بر عهدهء بیمار باشد.

به اعتقاد من از یک سو باید تعرفه ها متناسب با دستمزد پزشکان افزایش یابد و همچنین بیمه ها هزینه های بیماران را پوشش دهند و از سوی دیگر نظارت بیشتری بر نحوهء دریافت هزینه های جراحی از بیماران اعمال شود.

در کشور ما میتوان ادعا کرد که در اغلب لایه های جامعه مشکلات عدیدهء اخلاقی وجود دارد. میتوان ادعا کرد که در نظام مدیریتی و حکومتی و سیاستگذاری کشور، آفت عدم پاسخگویی و عدم مسولیت پذیری وجود دارد و وقتی در یک سیستم و یک جامعه انواع مشکلات بنیادی ریشه دوانده است دیگر نمیتوان کل سیستم را نادیده گرفت و فقط جزئی از آن را ترمیم نمود. نمیتوان فقط بخشی از این سیستم،‌ مثلا نظام سلامت، را انتخاب کرد و سپس اعضای آن جزء که پزشکان باشند را متهم و مقصر مطلق دانست. نمیتوان در تمام سازمانها و ادارات و اصناف و اقشار جامعه،‌ شاهد انواع بی اخلاقی ها و بی تعهدی ها و بی مسولیتی ها بود و ناگهان انتظار رفتارهایی کاملا متفاوت از جامعهء پزشکی داشت. واقعیتی تلخ این است که جامعهء پزشکی هم برآیندی از همین جامعه است و مثل هر گروه دیگری از جامعه، در آن انسانهای سالم و متعهد و بااخلاق در کنار انسانهایی بی مسولیت و ناسالم و بدمنش وجود دارد.

همچنین مردم هم باید وجود عوارض و خطای پزشکی را بعنوان یکی از احتمالات و واقعیات موجود در هر سیستم درمانی بپذیرند هرچند تیم درمانگر باید تمام تلاش خود را برای جلوگیری از بروز چنین اتفاقاتی بکار گیرد. اما گاهی عوارض درمانی و حتی خطای پزشکی اجتناب ناپذیر است. در آمریکا مرگ و میر بدلیل خطای پزشکی بعنوان سومین علت مرگ و میر اعلام شده است. اگر بیماری زیر عمل جراحی دچار عارضه یا مرگ شد،‌ الزاما پزشک مقصر، جنایتکار و یا بی سواد نیست. عوارض درمانی بخشی از ماهیت پزشکی است، منتهی تیم درمانی باید بیمار را از تمام عوارض احتمالی آگاه کند و این حق بیمار است که از آنچه ممکن است برای او اتفاق بیوفتد حتی اگر احتمالش بسیار کم باشد اطلاع داشته باشد.

البته در کشورهای پیشرفته بعد از بروز خطای پزشکی، تیم درمانی جلسه میگذارند و روند درمان را بدون آنکه کسی را محکوم کنند مورد بازبینی قرار میدهند. پزشک مسوولیت کار خود را میپذیرد و در نهایت تلاش میکنند در موارد بعدی اتفاق مشابهی رخ ندهد و در صورت شکایت بیمار، به بررسی عادلانهء موضوع میپردازند. اما متاسفانه در ایران چنین روندی دیده نمیشود.

۳- در آموزش‌های دوران دانشجویی و بعد از آن در فضای بیمارستانی چقدر به اخلاق حرفه‌ای پرداخته میشود؟

در پزشکی مدرن مفاهیم مهمی مثل تعاملات و رفتارهای بین فردی، همراهی و همدلی با بیمار که در انگلیسی به آن سیمپاتی و امپاتی گفته میشود وجود دارد.

متاسفانه در ایران در نحوهء گزینش و پذیرش دانشجویان پزشکی و سایر رشته های درمانی به هیچ عنوان و در هیچ یک از مقاطع تحصیلی به تواناییهای فردی دانشجویان در قدرت تصمیم گیری و در نحوهء رفتار و گفتارشان توجه نمیشد. تنها ملاک پذیرش در رشتهء های درمانی نمرهء امتحان و کنکور و یا داشتن سهمیه است.

درحالیکه در کشورهای پیشرفته معیار اصلی پذیرش و گزینش دانشجویان در مصاحبه های مربوطه این است که آیا داوطلب قابلیت برخورد مناسب با بیمار را دارد؟ آیا داوطلب در شرایط دشوار و حساس قادر به گرفتن تصمیمهای منطقی و علمی و اخلاقی است؟ آیا دانشجو علاوه بر صلاحیت علمی، دارای صلاحیت اخلاقی و سلامت روانی برای کار بالینی است؟

متاسفانه در ایران نه تنها این موارد لحاظ نمیشود بلکه در طول دوران تحصیل به دانشجویان آموزشهای لازم هم داده نمیشود. درس ۲ واحدی اخلاق حرفه ای در دانشگاههای کشور یک درس فرمالیته و سرسری است.

۴- دیدگاه جامعه پزشکان درباره مرگ آقای کیارستمی و اتفاقاتی از این دست (خطای پزشکی) چگونه است؟

در موضوع مرحوم کیارستمی نظارت متعددی مطرح شد و متاسفانه بدلیل عدم دسترسی به اطلاعات دقیق بسیاری از این نظرات نادرست و در تهییج احساسات جامعه دخیل بود.

درواقع بدلیل عدم دسترسی به پروندهء بیمار، هنوز کسی برای تشخیص اینکه آیا قصوری انجام شده و یا میزان قصور درچه حد بوده است صلاحیت ندارد. مشخص نبود که پزشک جراح آیا با هماهنگی با شخص آقای کیارستمی به سفر رفته است یا بدون هماهنگی بوده است. مشخص نبود که عوارض جراحی تا چه حد برای شخص ایشان توضیح داده شده است. مشخص نیست بروز عوارض حین و بعد از عمل تا چه حد تقصیر پزشک بوده است. اما رسانه ها و جامعه از ابتدا و بدون اثبات و یا مطالعهء دقیق تمام وقایع، فی الفور حکم صادر کردند و گاه آنچنان تند رفتند که الفاظی مثل احمق، قاتل، جنایتکار و کشتار بکار بردند. در این بین واضح است که واکنش برخی پزشکان واکنشی احساساتی و عصبی یا اغلب سکوت است.

قریب به اتفاق پزشکان کشور از وضعیت موجود راضی نیستند. اما متاسفانه حرکتی اساسی برای تغییر این وضعیت هم دیده نمیشود. پزشکان برای رسیدن به موفقیت و جایگاه درمانگری خود سختیهای زیادی میکشند و واقعیت این است که هیچ کس بجز خود پزشکها قادر به درک این موضوع نیست. اما اگر جامعهء پزشکی مایل به پی بردن به نقایص سیستم درمانی است و خواهان تغییر وضعیت موجود میباشد باید بعنوان بیمار و از سمت دیگر میز طبابت به شرایط موجود نگاه کند.

سخن آخر اینکه معتقدم کیارستمی برآیند و حاصل سینمای ایران نبود. او یک استثناء در عرصهء ملی و جهانی بشمار می آمد و هیچ صنف یا قشری نباید او را مصادره به مطلوب کنند. کیارستمی محبوب و مایهء افتخار تمام جامعهء ایران از جمله پزشکان بود و اعضای جامعهء پزشکی هم مثل سایر مردم از آنچه اتفاق افتاد داغدار و متاثر شدند.

هيچ وقت اولين روزی که به بيمارستان رفتم فراموش نميکنم.
سالها پیش بود. دانشجوی پزشکی بودم و واحدهای درسی مان تازه از کلاسهای دانشگاه به بيمارستان منتقل شده بود. خيلی هيجان و اشتياق و صد البته دلهره و اضطراب در دل تک تک ما موج میزد. اضطراب اولین مواجههء واقعی با بیمار و اشتیاق مشارکت و یادگیری در درمان بیماریها. کم کم آقا يا خانم دکتر گفتنها هم داشت شروع ميشد…
بچه های کلاس اغلب شور و رغبت زيادی داشتند اما من در حال و هوایی متفاوت بودم. گرچه کمی هيجان و اشتياق برای تجربه هایی که در پيش بود کمی دلم را میلرزاند ولی حس غالبی که سراسر وجودم را گرفته بود ترس بود! ترس از ديدن مرگ يک انسان. ديدن زجر کشیدن و درد چشیدن يک انسان. دیدن آخرین نفسهای یک بیمار. ديدن درماندگی و سرانجام جان کندن انسان برايم سخت دلهره آور بود.
از همان روزهای اول دانشگاه سوالی همیشه در ذهنم وجود داشت!
آيا واقعاً از عهدهء اين کار برخواهم آمد؟ آيا براستی تاب و توان آن را دارم که دست درد کشیدهٔ بیماری در دستان من سرد و بی حرکت شود؟
آیا تحمل دیدن گاه به گاه مرگ برایم ممکن میشود؟

هيچ وقت اولين روزی که به بيمارستان رفتيم فراموش نميکنم.
سالها پیش بود. بخش جراحی اعصاب. با ابروان گره کرده و چشمان گرد شده از اضطراب و نگرانی وارد بخش شدم. اولين صدايی که به گوشم رسيد صدای ضجه های زنی بود که مادر پيرش در يکی از اتاقهای انتهای راهرو در حال جان کندن بود.
همکلاسيهايی که همراه من بودند با هیجان و از روی کنجکاوی به سمت انتهای راهرو دويدند. آنها میدویدند و من بهت زده نگاه میکردم. دختر و پسر دویدند و از من دور شدند و هنوز نميدانم برای ديدن چه چيز دویدند.
من آرام آرام به سوی آن انتها که برايم سخت دور مينمود گام بر داشتم. تردید سراسر وجودم را گرفته بود. کاش میشد از همان دری که آمده بودم بازگردم. کاش بازگشته بودم!
آرام آرام پیش رفتم. دیوارهای راهرو از کنارم میگذشتند و من اما انگار بر جای خودم منجمد ایستاده بودم. مسافتی طی نمیشد! زمان ایستاده بود. عرقی سرد بر پيشاني ام نشسته بود و بغضی تنگ گلويم را فشرده بود. صدای نفسهايم را ميشنيدم.

آیا قرار است اولین مرگ یک انسان را نظاره کنم؟

آرام وارد اتاق شدم. پزشک و پرستارها مشغول عملیات احیاء بودند.
عملیات احیاء می دانی چیست؟ آیا تا به حال دیده ای؟ آیا تا به حال انجام داده ای؟
تا به حال شکستن دنده های مریض را در حال ماساژ قلبی زیر دستان خود لمس کرده ای؟ تا به حال دست لرزان انسانی در دستت بی جان شده است؟ تا به حال به سردی نشستن گرمای انگشتان بی رمق بیماری را حس کرده ای؟ تا به حال آخرین نگاه خیرهء مریض بر چشمانت خشک شده؟
چقدر سخت بود! چقدر سخت است!
آن روز را هرگز فراموش نمیکنم. در حالی که اشک میریختم، نه! هق هق میزدم، از اتاق خارج شدم. میخواستم به خانم داغداری که انتهای راهرو روی زمین نشسته بود دلداری دهم. اما چند کلمه بیشتر بر زبانم نیامد و من خود داغدار شدم! داغدار یک انسان ناشناس! داغدار سرنوشتی که برای خودم رقم زده بودم. در اشکهای خود گم شدم. غرق شدم.
بعد از آنروز یقیین داشتم که من برای طبابت ساخته نشده ام هرچند همه میگفتند نگران نباش عادی میشود که عادی نشد! که عادی نمیشود! جای زخمهایش می ماند. زیر پوست و در عمق استخوان باقی میماند. فقط باید تظاهر به سخت بودن کنی. باید تظاهر به بی دردی کنی.

چند سال گذشت. اینترن بخش جراحی بیمارستان بودم. صبح زود بود و من وارد بخش شدم. خانم چهل و چهار ساله ای، در تاریکی گرگ و میش صبحگاهی، چهارزانو روی تخت نشسته بود و با لبخندی پر از ترس و سوال به من نگاه میکرد. صورتی گرد داشت و لپهای قرمزش را در آن نور خاکستری اتاق میشد دید. مهربانی و خجالت در چهره اش برق میزد. دلم میخواست لپهایش را بگیرم و دستش را ببوسم و حتی در آغوشش بگیرم. آنقدر که نگاه و لبخندش به من آرامش میداد. آنقدر که محبت در نگاهش معنا داشت.
از کشیک شب قبل خسته بودم. باید شرح حالش را میگرفتم و فرمهای مربوطه را پر میکردم و سراغ بیمار بعدی میرفتم.
در حین مصاحبه میگفت دو دختر و یک پسر دارد. دختر بزرگترش تازه عروسی کرده و دانشجوست. امروز قرار بود کیسهٔ‌ صفرایش را عمل کند. از علایم و بیماری اش میپرسیدم که یک جا دیگر طاقتش تمام شد و وسط حرفم پرید. گفت:‌ «آقای دکتر من میترسم! من از عمل میترسم.»
گفتم: « اصلاً نگران نباش مادر جان. ترس نداره. عمل سنگ کیسهٔ‌ صفرا خیلی ساده است و دکترِ شما هم خیلی دکتر خیلی خوبیه.»
مصاحبه را تمام کردم و سراغ بیمار بعدی رفتم.
غروب آنروز برای کاری به بخش جراحی بازگشتم. به داخل اتاق نگاهی کردم. تختش مرتب و تمیز و خالی بود. از پرستاری که آن نزدیکی بود سراغ حال خانم را گرفتم.
گفت: «دکترجان مریض فوت شد. بهوش نیومد.»
پرستار گفت و رویش را آنطرف کرد و به کارش برگشت. جملات کوتاه بود. جملات کاری بود! همانجا نابود شدم.
هنوز دستهایم از یاد آن روز سرد میشود. هنوز آخرین نگاه مهربانش با من است. هنوز بغضی که کردم پاره نشده است. هنوز من داغدار یک انسان ناشناسم.
لعنت بر من! ای کاش از خطرات احتمالی عمل هم برایش گفته بودم.

سالها گذشت. در مطب شخصی ام در روستایی در نزدیک کوه دنا مشغول بکار بودم. دختری از اهالی روستا بهمراه پدرش پیش من آمدند. دختر کمتر از ۱۸ سال سن داشت و طرز لباس و لحن صحبتش با اکثر اهالی روستا فرق میکرد. وقتی حرف میزد آرامش خاصی داشت. مسلط و شیوا صحبت میکرد. بلوغ فکری و رفتاری حیرت انگیز داشت. انگار از هرچه در بندش کرده باشند رها بود.
علت مراجعه اش را پرسیدم. از درون کیفش یک آمپول مورفین و نسخهٔ پزشک متخصصش را نشان داد و گفت برای دردهای شدید استخوانی اش مرتب باید مورفین تزریق کند و بهمین دلیل طی چند ماه آینده، هفته ای دو سه بار به مطبم خواهد آمد.
با تعجب گفتم واسه چی؟؟؟ به مورفین معتاد میشی!!
لبخند آرامی زد و گفت نگران نباش آقای دکتر. سرطان دارم. بیشتر از چند ماه زنده نیستم. اون دنیا ترک میکنم.
پاهایم شروع کرد به لرزیدن. فقط نگاهش میکردم و بعد از مکثی کوتاه گفتم متاسفم.

بعد از دو سه جلسه مراجعه، برای چند هفته ای غیبش زد. در مراجعهٔ‌ بعدی با دو عصای زیر بغل و باحالتی رنجور و دردمند، درحالیکه دو نفر همراهش زیر بازوهایش را گرفته بودند وارد مطب شد. گفت برای پیگیری درمانش به تهران رفته بود. گفت سیر بیماریش سریعتر از آنچه فکر میکردند پیشروی کرده. گفت شاید بیشتر از چند هفته مزاحمم نشود!

او همچنان آرام و مسلط حرف میزد و من زیر آوار تیمار و اندوه کلماتی که بر من خراب میشد له و له تر میشدم.
آخرین باری که آمد بسختی روی پاهای خود می ایستاد. حرفی نمیزد. آنقدر سایهٔ‌ مرگ سنگین شده بود که نه او و نه من تاب دهان گشودن نداشتیم.
تزریق که انجام شد به پدرش گفتم اگر سخت است آدرس بدهید خودم برای تزریق بمنزلتان می آیم. پدر آهی کشید. تشکر کرد و رفتند. کاش زودتر درخواست کرده بودم.

سالها گذشت. حرفهٔ پزشکی را کنار گذاشته بودم. در کشوری دیگر دانشجوی ارشد ژنتیک ملکولی بودم. در مجلسی با دوستان غیرایرانی گپ میزدم که بحثمان به دیدن جنازه و جسد کشیده شد. همراه جمع و ناخودآگاه گفتم من هم تا به حال از نزدیک مرده ندیده ام!!! و ناگهان چشمانم گرد شد. بهت مرا فرا گرفته بود. دوستان خندیدند و خیال کردند که حرفم شوخی و کنایه بود. اما من از درون منقلب بودم. با خودم میگفتم در این همه سال بر من چه رفته است؟ آیا هر روز حس کردنِ حضور مرگ و جان کندن و جان باختن بیماران تا این حد برایم عادی شده که دیدن جنازهٔ‌ از نزدیک را فراموش کرده ام! فراموش کرده ام؟؟ مرگ آن کودک ۱۰ روزه در زیر دستانم پس از آنکه عملیات احیا، که اینبار به دست خودم انجام میشد را فراموش کرده ام؟ مرگ آن دختر ۴ سالهٔ ناشنوا که ۳ شبانه روز بر بالینش میرفتم و می آمدم. مرگ آن جوان ۲۶ ساله که از خودکشی پشیمان شده بود و التماس میکرد! مرگ آن مادر بارداری که تصادف کرده بود و در اغما مرد. مرگ آن جنینی که در سالگرد ۱۸ تیر بر اثر لگد یک لباس شخصی به شکم مادرش مرده بدنیا آمد…
نه! فراموش نکرده ام. آنقدر ضربه ها کاری بوده اند که دیگر حسی برای درکش نمانده بود… نه! من فراموش نکرده ام. نه من فراموش نمیکنم!

از سمت میز رو به در ورودی:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید و باید به این مرکزی که معرفی میکنم مراجعه کنید و فورا برای شیمی درمانی اقدام کنید.
بیمار: ولی من نمیتونم عوارض شیمی درمانی را تحمل کنم.
دکتر: چارهء دیگه ای نیست.
بیمار: آخه همسرم توی اینترنت خونده بود که درمان جایگزین هم برای این بیماری من هست.
دکتر: پس اینجا اومدی چیکار؟‌ برو پیش همون همسرت درمان بشو. همین که من گفتم. توی کار پزشک هم دخالت و فضولی نکن….

از سمت در ورودی رو به میز:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید. این درمانها و گزینه هایی که براتون توضیح میدم وجود داره که هر کدوم مزایا و معایب خودش را داره.
بیمار: من که حالیم نیست. شما هر جور صلاح میدونید.
دکتر: خوب من براتون تمام گزینه ها را بزبان ساده توضیح میدم. ولی این شما هستید که باید انتخاب کنید.
بیمار:‌ من انتخاب کنم؟؟ پس من پول ویزیت واسه چی دادم؟ پس شما اینجا چیکاره ای؟ خودم میرفتم میخوندم تصمیم میگرفتم دیگه….

متاسفانه در نظام بهداشت و درمان ایران، از هر دو سو که به ماجرا بنگری، ایرادات فراوانی وجود دارد. چه از نحوهء برخوردهای تند و زشت و خداگونهء پزشک با بیمار، و چه با رفتارها و توقعات و فرهنگ بیماران نسبت به پزشک و تیم درمانگر.

در این نظام درمانی، که هنوز بصورت سنتی و پدرسالارانه است، پزشک خود را قیم بیمار میداند و در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) قرار میگیرد.
نه میتوان از او سوال بیجا پرسید و نه میتوان با او بحث کرد. او در این حیطه تخصص دارد و بیمار یک فرد نادان در این زمینه است. پس پزشک اختیار جان و جسم و سلامت بیمار را بدست میگیرد و تنها اوست که صلاحیت تصمیم گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد. چنین نگاهی بیش از ۵۰ سال است که در سیستم درمانی غرب از بین رفته است.
اما از سوی دیگر، فرهنگ بیمار در ایران هم انتظار دارد که تصمیم و توصیهء نهایی از جانب پزشک باشد و به اصطلاح حرف آخر را پزشک بزند. از نگاه فرهنگ غالب بر مردم در ایران، این پزشک است که باید بواسطهء تخصصش و بعضا بخاطر هزینه ای که بابت درمان دریافت میکند، تصمیم گیرندهء‌ نهایی باشد.

اما آنچه در نظام مدرن درمانی در کشورهای پیشرفته وجود دارد کاملا با این رویه متفاوت است. مفهوم خودمختاری یا autonomy در اخلاق پزشکی و قوانین بشدت مورد توجه قرار گرفته و پزشک بیشتر نقش راهنما و آموزش دهنده را برعهده دارد تا بیمار بتواند پس از دریافت اطلاعات لازم از سوی تیم درمانگر خود تصمیم به انتخاب نوع درمان بگیرد. درواقع این بیمار است که صاحب جسم خود میباشد و باید نحوهء درمان و زندگی خود را انتخاب کند. حتی در مواردی که یک بیمار قلبی، رژیم پرچرب و نمک را انتخاب میکند و سیگار میکشد، پزشک تنها موظف است که بیمار را از خطرات ناشی از این رفتار آگاه کند ولی در نهایت به حق انتخاب و خودمختاری بیمار احترام بگذارد.

در مثال اولی که ابتدای نوشته آوردم، اگر چنین ماجرایی در بسیاری از کشورهای غربی رخ دهد نتیجهء آن چیزی جز شکایت علیه پزشک نیست و این نه فقط بدلیل رفتار بد با بیمار،‌ بلکه حتی بخاطر انتخاب بدون مشورت نوع درمان است.

در مثال دوم هم مشکل اینجاست که این نوع نگاه و فرهنگ در جامعهء‌ ایران کاملا فراگیر است و بیمار هم همیشه طلبکار پزشک است و از پزشک انتظار دارد که قاطعانه یک نوع درمان را برای او انتخاب کند.

پینوشت) جالبه که مقولهء autonomy در ویکیپدیای فارسی فقط راجع به سیاست تعریف و ترجمه شده حال آنکه مفهوم آن بسیار گسترده تر و فراگیرتر است.
برای مطالعهء بیشتر در این زمینه:
http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_auton_bene.htm

Click to access 11019_2006_Article_9000.pdf

http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics#Autonomy