خدمات درمانی بیمارمحور چیست؟

روز گذشته این مقالهء‌ اخیرم در روزنامهء شرق  (اینجا کلیک کنید) بطور خلاصه منتشر شد. به همین دلیل متن کامل را در شبنویس هم منتشر میکنم

2624e19این روزها بحثهای زیادی درباره خدمات درمانی و پزشکی مطرح شده است. یکی از مناقشات بر سر حق و حقوق بیمار و نحوهء ارائه خدمات درمانی است.
در نظام سلامت ایران بطور سنتی رابطهء درمانی همواره پزشک-محور بوده است. اما نزدیک به دو دهه است که در بسیاری از کشورها اصطلاح خدمات درمانی بیمار-محور بجای خدمات پزشک-محور بکار برده میشود. طی ده سال گذشته تحقیقات زیادی بروی نظام درمانی بیمار-محور انجام شده است که مشخصا نشان میدهد این رویکرد باعث کوتاه شدن طول درمان، افزایش رضایت، کاهش خطای پزشکی، کاهش هزینه های بیمارستانی، و در مجموع بهبود وضعیت درمانی میشود.
اولین بار در سال ۱۹۹۳ تعریف جامعی از خدمات بیمار-محور ارائه شد که به ابعاد مختلفی اشاره کرد، از جمله احترام به ارزشها و اولویتهای بیمار، کمک به بیماران و حمایت احساسی، رفاه و راحتی بیماران، آموزش بیمار، تداوم و هماهنگ بودن خدمات درمانی، احترام به همراهان بیمار اعم از اعضای خانواده و دوستان و مشارکت دادن آنها در روند درمان، و نهایتا دسترسی آسان به خدمات درمانی. همچنین برای رسیدن به این مرحله آموزش و نظارت بر عملکرد پرسنل درمانی نیز از موارد کلیدی و ضروری است.
خدمات بیمار-محور یک رویکرد نسبتا نوین است با هدف برنامه ریزی، ارزیابی و اجرای خدمات درمانی جامعه و قابل اجرا برای تمام بیماران در هر سن و در هر سیستم درمانی است. فراموش نکنیم که تا بحال تعاریف متعددی برای خدمات درمانی بیمار-محور مطرح شده است که همگی حول کلیات مشترک هستند اما به هر حال یک تعریف جامع که در همهء کشورها مورد توافق باشد هنوز به دست نیامده است و در کشور ما نیز مسولین و متخصصین باید به تعریفی منطبق با شرایط فرهنگی و امکانات موجود ارائه شود.
در نظام سلامت بیمار-محور بجای تمرکز بر تصمیم و اولویتهای پزشک، بر روی نیازها و نگرانی های شخص بیمار متمرکز میشوند.
این رویکرد نوین شبیه به نظریهء کیهانی کوپرنیک که با مطرح کردن مرکزیت خورشید انقلاب فکری بزرگی دربرابر اصول پذیرفته شدهء نجومی بطلمیوس ایجاد کرد، خدمات درمانی بیمار-محور نیز انقلابی در نظام سلامت بسیاری کشورها بوجود أورده است.
البته در این مدل هرچند که بیمار محور تمرکز و تصمیم گیری است، نقش و دانش پزشک هم برای ایجاد رابطهء موفق درمانی، اجتماعی و اقتصادی همچنان برجسته است.
نگرش بیمار-محور بر همکاری دوسویه بین بیمار و پزشک و سایر کارکنان درمان تاکید دارد. پزشک و بیمار باید در جایگاهی کاملا برابر روبروی هم قرار گیرند و هرکدام دانش، نیازها و نگرانیهای خود را درمیان بگذارند وهیچکدام نباید جایگاه تصمیم گیری قاطع داشته باشند. رابطهء پزشک و بیمار در نظام درمانی بیمار-محور درواقع به معنی برتری جایگاه بیمار نیست، بلکه تصمیم گیریها در جهت سلامت وی با تمرکز بر نیازهای شخصی، اجتماعی و اقتصادی بیمار صورت میگیرد.
اما مانند بسیاری دیگر از معضلات، گفتن این شعارها بسیار ساده تر از عملی کردن آنهاست. شاید برای درک بهتر نظام بیمار-محور باید گفت چه چیزهایی جزو این رویکرد نمیباشد و بیماران چه نکاتی را در نظام رایج درمان نمی پسندند؟ احساس تنها بودن، عدم دریافت احترام و توضیحات کافی، سردرگمی، احساس ناتوانی و دیده نشدن، عدم دریافت همدلی (امپاتی) از سوی پرسنل و عدم توجه به نیازهایشان از جمله مواردی است که بارها از زبان بیماران شنیده شده است.
مهمترین خواستهء بسیاری از بیماران این است که با آنها مانند یک شخص و یک انسان که برای دریافت کمک به پزشک مراجعه کرده است برخورد شود نه مثل یک نمودار یا مبحث علمی و یا مجموعه ای از علایم بیماری. درواقع ریشهء تمام این نارضایتی ها و خشم جاری در جامعه به دلیل یک سیستم مدیریتی درمان غیرپاسخگو، و همچنین عدم گفتگوی کافی بین پزشک و بیمار است. در نظام سلامت ما جایگاه بیمار برای تکمیل چرخهء سلامت و درمان به درستی تعریف نشده است و اگر هم شده باشد به آن بهایی داده نمیشود.
در توصیف نوع جایگاه بیمار تعاریف و نگرشهای متعددی وجود دارد. گروهی بیمار را به عنوان مشتری دریافت خدمات درمانی میدانند که در اینصورت پزشک تنها در نقش یک فروشنده و ارائه دهندهء خدمات است و این مشتری (بیمار) است که همیشه حق با اوست. نگرش دیگری میگوید پزشک بدلیل تخصص و دانشی که دارد تنها فرد دارای صلاحیت و مسوول برای تصمیم گیریهای درمانی است و صلاح بیمار را بیشتر از خود بیمار میداند، و بیمار یک فرد ناآگاه است که باید بدون چون و چرا تصمیم و توصیهء پزشک را بپذیرد.
نکته ای که در تمام این تعاریف فراموش میشود ذات و ماهیت خدمات درمانی است. مراجعه به پزشک، به عنوان ارائه دهندهء خدمات درمانی، نه شبیه به رستوران سلف سرویس است که بیمار هرچه دلش خواست بردارد و نه شبیه به پادگان نظامی است که هرچه پزشک گفت بیمار بدون سوال بپذرید و انجام دهد.
بین دو سر طیف نقطه ایست که خدمات درمانی قرار دارد. خدماتی که باید بر اساس ارتباط و اعتماد و همکاری دو طرفه، و تبادل نظرات و احترام متقابل شکل گیرد. احترام متقابل بخش مهم و کلیدی شکل گیری این رابطه است که اغلب افراد جامعه این روزها آن را فراموش کرده اند و درواقع مردم و جامعهء پزشکی هر دو وارد یک بازی باخت-باخت علیه هم شده اند.
از نکات کلیدی در خدمات درمانی بیمار-محور، آموزش و دسترسی آزاد بیمار به اطلاعات پزشکی است. بصورت سنتی، پرونده ها و اطلاعات پزشکی بیماران فقط در اختیار تیم درمانگر بوده است، اما رویکرد بیمار-محور پیشنهاد میکند که از پرونده های پزشکی به عنوان ابزاری برای گفتگو، آموزش و درگیر کردن بیشتر بیمار در روند درمان استفاده شود.
عامل مهم دیگر برای موفقیت مدل درمانی بیمار-محور نحوهء رفتار و باورهای پرسنل درمانی با بیماران است. تنها درصورتی این سیستم موفق خواهد شد که ارزشها و اخلاق حرفه ای پزشکان و تیم درمانگر واقعا منطبق با آموزشهای این رویکرد نوین خدمات درمانی باشد. از این منظر میتوان به اهمیت بازبینی اساسی در نظام گزینش، آموزش و نظارت بر فعالیت رشته های پزشکی و پیراپزشکی اشاره کرد.
یکی از مشکلات این است که با توجه به تاکید خدمات بیمار-محور بر تمرکز بر نیازها و خواسته های بیمار، خیلی مواقع توقعات بیمار با آنچه پزشک تشخیص میدهد و یا حتی با آنچه که طبق دستورالعملها و آموزشهای پزشکی است مغایرت دارد. درواقع خدمات بیمار-محور تاکید میکند که باید پزشک و بیمار بعد از تبادل نظر و گفتگوی مشترک، بر سر یک راه حل درمانی علمی واستاندارد به توافق برسند. راه حلی که هم بر اساس اصول و مسولیتهای پزشکی باشد و هم حق انتخاب و اختیار بیمار درنظر گرفته شود. همهء پزشکان بیمارانی داشته اند که درخواست دارو یا آزمایشی خاص دارند و درواقع فقط برای مُهر پای نسخه مراجعه میکنند. اگرچه برخی اوقات این خواسته ها موجه است، در اغلب موارد با دستورالعملها و تشخیص پزشک مغایرت دارد.
خدمات درمانی بیمار-محور به هیچ عنوان به معنی تخطی از اصول پزشکی نیست. رویکرد بیمار-محور به این معنی نیست که پزشک اختیار کامل تصمیم گیری را به بیمار واگذار کند، همانطور که نباید اختیار کامل تصمیم گیری در دست پزشک باشد. تحقیقات نشان میدهد که در اکثر مواقع اگر برای بیماری که مثلا درخواست آنتی بیوتیک غیرضروری دارد توضیحات و آموزشهای لازم داده شود، بیمار از درخواست خود منصرف میشود.
کلید موفقیت روبکرد بیمار-محور، گفتگوی دوطرفه بین پزشک و بیمار عنوان شده است. یکی از چالشهای اصلی پیش روی پزشکان کمبود زمان لازم برای پذیرش، معاینه و گفتگوی کافی با تعداد زیاد بیماران است. اغلب پزشکان سوال میکنند که با وجود صف انبوه مراجعین به مراکز درمانی و مطبهای شخصی، چگونه میتوان برای هر بیمار وقتی صرف آموزش و بالابردن کیفیت درمان و رضایت بیمار فراهم کرد؟
متاسفانه پاسخ به این سوال از دست پزشکان خارج است و برمیگردد به نظام مدیریتی و سیستم درمانی کشور. از راه حلهای مطرح شده میتوان به اجرای درست سیستم ارجاع بیمار به متخصص، تفکیک صحیح بیمران در پذیرش اورژانسها و مراکز درمانی، و آموزش و تغییر رفتار و نگرش بیماران و پرسنل نسبت به امر درمان اشاره کرد.
واضح است که تغییر یک سیستم و فرهنگ درمانی که دیرزمانی است بطور فراگیر جا افتاده است کار ساده ای نیست. بسیاری معتقدند که درجهت دست یافتن به خدمات درمانی موفق، باید جایگاه خاص پزشک حفظ شود. بعبارتی دیگر میتوان گفت که بین تمام مشاغل و رشته ها، حرفهء پزشکی ویژگیهای متفاوت و منحصر به فردی دارد.
حرفهء پزشکی را نمیتوان یک شغل ساده تلقی کرد. پزشکی شغلی است که با بدن انسانها، با افکار آنها و با خصوصی ترین رازهای انسانها، با تصمیم گیریهای لحظه ای که میتواند منجر به نجات یا مرگ بیمار شود، و با درد و رنج و بیماری انسانها، با خشم و شادی انسانها، و با پیچیدگی ها و نقایص خاص خودش در ارتباط است.
نگارنده معتقد است که برای حفظ شأن و جایگاه پزشک و برای دست یافتن به رضایت عمومی بیماران، ضروری است که زیرساختهای نظام سلامت و درمان کشور اصلاح شده و رویکرد بیمار-محور بطور گسترده در کشور آموزش و اجرا شود.

 

ریاست محترم سازمان نظام پزشکی ایران من به اعتراض شما معترضم!

روز گذشته نامه ای اعتراضی خطاب به رییس نظام پزشکی نوشتم که در روزنامهٔ شهروند منتشر شد. طبعا بدلیل خلاصه گویی و امکان انتشار نامه در روزنامه راجع به سختی کار پزشکان در برخورد با فرهنگ غلط و رفتارهای زنندهء بخشی از مردم و بیماران ننوشتم.

رياست سازمان نظام پزشكي ايران، در خبرها خواندم که به پخش سریال «در حاشیه» به دلیل ترویج بي‌اعتمادی بیماران نسبت به پزشکان اعتراض کرده‌اید و برای تجمع اعتراضی پزشکان فراخوان داده‌اید.
من به‌عنوان عضوی از نظام درمان و سلامت ایران که هم در فضای داخل از ایران تحصیل و کار کرده‌ام و هم در خارج از ایران در محیط‌های دانشگاهی و تحقیقاتی مشغول بوده‌ام، با خواندن چنین فراخوانی و چنین نامه اعتراضی، نه‌تنها متاسف شدم بلکه به چنین رویکردی اعتراض دارم.
بدون‌شک اقدام شما در مقام مسئول این سازمان و در راستای صیانت از شأن و جایگاه پزشکان خادمی بوده است که برای سلامت بیماران همواره تلاش کرده‌اند اما ‌ای‌کاش به جای انکار وجود معضلات موجود در نظام درمانی ایران و حذف و نادیده گرفتن انتقادات که می‌تواند به صورت اغراق‌آمیز و طنز عنوان شود، آستانه تحمل خود را بالا می‌بردیم و به فکر پیدا کردن مشکلات موجود در نظام سلامت و درمانی که خود به شدت بیمار است، می‌پرداختیم.
مسلما کسی منکر زحمات و تلاش‌های پرسنل درمانی کشور ازجمله پزشکان عمومی و متخصص نیست و به‌عنوان عضوی از این مجموعه، کاملا واقف به مصائب و دشواری‌های پیمودن مسیر بغرنج تحصیلی و حرفه‌ای پزشکی هستم و بخشی از مشکلات موجود در نوع رابطه پزشک – بیمار را نیز از جانب بیماران و مراجعین به مراکز درمانی می‌دانم.
اما نقدهای بسیاری هم به نحوه نظارت بر عملکرد پزشکان، به نوع برخورد و رعایت اخلاق پزشکی و حقوق شهروندی بیماران، به رویه و رویکرد پدرسالارانه نظام درمانی ایران که پزشک خود را قیم و مالک جان بیمار می‌داند، به نقص‌های موجود در سیستم ارجاع و درمان بیماران، به میزان درآمد و حقوق دریافتی پزشکان در مراکز دولتی و تعرفه‌های پایین که منجر به آفت
«زیر میزی» شده است، به نحوه بسیار غلط پذیرش دانشجویان پزشکی در دانشگاه‌ها که صرفا براساس نمره کنکور است و نه ویژگی‌های شخصیتی و مهارت‌های بین فردی و رفتاری، به عدم وجود امکانات کافی در شهرهای کوچک، روستاها و ده‌ها مثال دیگر از وجود ناهنجاری‌های متعدد در این مجموعه وجود دارد که می‌توان اشاره کرد.
بدون‌شک نظام سلامت و درمان از مهم‌ترین ارکان هر جامعه‌ای است که تحت‌تأثیر مستقیم شرایط اقتصادی، اجتماعی و همچنین سیاسی آن جامعه شکل می‌گیرد. در نحوه عملکرد و کارآیی نظام سلامت هم عوامل متعددی دخیل هستند که درنهایت این میزان رضایت یا عدم رضایت عمومی است که موفقیت نظام درمانی را معین می‌کند.
واقعیت این است که آنچه باعث بي‌اعتمادی بیماران نسبت به تیم درمانگر می‌شود
پخش شدن یک یا چند سریال از صداوسیما نیست، بلکه آنچه که اعتماد مردم را خدشه‌دار می‌کند نوع تجربه‌ای است که پس از مراجعه به بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها و مطب‌های پزشکان به دست می‌آورند.
البته میزان رضایت عمومی مردم از یک سو و از سوی دیگر میزان رضایت شغلی پرسنل شاغل در سیستم بهداشت و درمان یک کشور، دارای رابطه‌ای متعاقب و دوطرفه است.
براساس تعریف سازمان بهداشت جهانی (WHO) یک نظام سلامت با عملکرد مناسب نیاز به یک مکانیسم قدرتمند مالی، نیروی کار مجرب با درآمد خوب، اطلاعات و معلومات قابل اعتماد جهت اخذ تصمیمات بهینه مدیریتی و سیاسی و درنهایت تجهیزات، امکانات و تکنولوژی پیشرفته برای ارایه خدمات درمانی دارد.
قطعا نباید فراموش کرد که اجزای
تشکیل دهنده نظام سلامت و خدمات درمانی محدود به پرسنل پزشکی و پیراپزشکی نیست بلکه می‌توان نظام سلامت را مثلثی دانست که یک ضلعش را پرسنل آن، یک ضلعش را دانشگاه‌ها و بیمارستان‌های آموزشی و مراکز تحقیقاتی و آموزش دهنده و ضلع سومش را مردم و بیماران تشکیل می‌دهند.
در مرکز این مثلث نیز نهادهای مدیریتی و سیاست‌گذاری ازجمله سازمان نظام پزشکی ایران قرار گرفته‌اند که می‌توانند مستقیما بر بهبود عملکرد هرکدام از اضلاع فوق اثرگذار باشند.
و البته در تشکیل نظام سلامت با کارآیی بالا و جلب رضایت عمومی تمام اجزای فوق نقشی کلیدی برعهده دارند و نمی‌توان تنها به یک بخش آن، یعنی پرسنل پزشکی تمام نقد را وارد کرد. اما انتظار می‌رود که به جای درخواست حذف یک سریال تلویزیونی، حتی اگر اجحاف و اغراقی هم در آن صورت گرفته باشد، با رویکردی انتقادپذیر به قبول وجود ناهنجاری‌ها بپردازیم و درجهت رفع مشکلات و بهبود وضع نظام سلامت و درمان مطالعه، برنامه‌ریزی و اقدام کنیم. با انکار آنچه منجر به تولید یک بي‌اعتمادی عمومی و بعضا‌ غیرمنصفانه نسبت به جامعه پزشکی ایران شده است نمی‌توان اعتماد را به افکار عمومی بازگرداند.

پزشک، درمانگر است یا مالک جسم و جان بیمار؟

از سمت میز رو به در ورودی:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید و باید به این مرکزی که معرفی میکنم مراجعه کنید و فورا برای شیمی درمانی اقدام rude-doctorکنید.
بیمار: ولی من نمیتونم عوارض شیمی درمانی را تحمل کنم.
دکتر: چارهء دیگه ای نیست.
بیمار: آخه همسرم توی اینترنت خونده بود که درمان جایگزین هم برای این بیماری من هست.
دکتر: پس اینجا اومدی چیکار؟‌ برو پیش همون همسرت درمان بشو. همین که من گفتم. توی کار پزشک هم دخالت و فضولی نکن….

از سمت در ورودی رو به میز:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید. این درمانها و گزینه هایی که براتون توضیح میدم وجود داره که هر کدوم مزایا و معایب خودش را داره.
بیمار: من که حالیم نیست. شما هر جور صلاح میدونید.
دکتر: خوب من براتون تمام گزینه ها را بزبان ساده توضیح میدم. ولی این شما هستید که باید انتخاب کنید.
بیمار:‌ من انتخاب کنم؟؟ پس من پول ویزیت واسه چی دادم؟ پس شما اینجا چیکاره ای؟ خودم میرفتم میخوندم تصمیم میگرفتم دیگه….

متاسفانه در نظام بهداشت و درمان ایران، از هر دو سو که به ماجرا بنگری، ایرادات فراوانی وجود دارد. چه از نحوهء برخوردهای تند و زشت و خداگونهء پزشک با بیمار، و چه با رفتارها و توقعات و فرهنگ بیماران نسبت به پزشک و تیم درمانگر.

در این نظام درمانی، که هنوز بصورت سنتی و پدرسالارانه است، پزشک خود را قیم بیمار میداند و در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) قرار میگیرد.
نه میتوان از او سوال بیجا پرسید و نه میتوان با او بحث کرد. او در این حیطه تخصص دارد و بیمار یک فرد نادان در این زمینه است. پس پزشک اختیار جان و جسم و سلامت بیمار را بدست میگیرد و تنها اوست که صلاحیت تصمیم گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد. چنین نگاهی بیش از ۵۰ سال است که در سیستم درمانی غرب از بین رفته است.
اما از سوی دیگر، فرهنگ بیمار در ایران هم انتظار دارد که تصمیم و توصیهء نهایی از جانب پزشک باشد و به اصطلاح حرف آخر را پزشک بزند. از نگاه فرهنگ غالب بر مردم در ایران، این پزشک است که باید بواسطهء تخصصش و بعضا بخاطر هزینه ای که بابت درمان دریافت میکند، تصمیم گیرندهء‌ نهایی باشد.

اما آنچه در نظام مدرن درمانی در کشورهای پیشرفته وجود دارد کاملا با این رویه متفاوت است. مفهوم خودمختاری یا autonomy در اخلاق پزشکی و قوانین بشدت مورد توجه قرار گرفته و پزشک بیشتر نقش راهنما و آموزش دهنده را برعهده دارد تا بیمار بتواند پس از دریافت اطلاعات لازم از سوی تیم درمانگر خود تصمیم به انتخاب نوع درمان بگیرد. درواقع این بیمار است که صاحب جسم خود میباشد و باید نحوهء درمان و زندگی خود را انتخاب کند. حتی در مواردی که یک بیمار قلبی، رژیم پرچرب و نمک را انتخاب میکند و سیگار میکشد، پزشک تنها موظف است که بیمار را از خطرات ناشی از این رفتار آگاه کند ولی در نهایت به حق انتخاب و خودمختاری بیمار احترام بگذارد.

در مثال اولی که ابتدای نوشته آوردم، اگر چنین ماجرایی در بسیاری از کشورهای غربی رخ دهد نتیجهء آن چیزی جز شکایت علیه پزشک نیست و این نه فقط بدلیل رفتار بد با بیمار،‌ بلکه حتی بخاطر انتخاب بدون مشورت نوع درمان است.

در مثال دوم هم مشکل اینجاست که این نوع نگاه و فرهنگ در جامعهء‌ ایران کاملا فراگیر است و بیمار هم همیشه طلبکار پزشک است و از پزشک انتظار دارد که قاطعانه یک نوع درمان را برای او انتخاب کند.

پینوشت) جالبه که مقولهء autonomy در ویکیپدیای فارسی فقط راجع به سیاست تعریف و ترجمه شده حال آنکه مفهوم آن بسیار گسترده تر و فراگیرتر است.
برای مطالعهء بیشتر در این زمینه:
http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_auton_bene.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780686/pdf/11019_2006_Article_9000.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics#Autonomy