سه قاب از خاطرات شخصی من و لمس بیمار

Patient-in-bed-w-panels_lead
قاب اول:
دختر ۱۴ ساله ای که هنوز صورت زیبا و معصومش یادم هست، روی اولین تخت کنار در اتاق دراز کشیده بود.
من و گروهی دیگر از دانشجویان پزشکی وارد اتاق شدیم و طبق روال همیشگی دور اولین بیمار حلقه زدیم. استاد ما که پزشکی بسیار با سابقه و باسواد بود هم وارد اتاق شد. چند سال بعد از فارغ التحصیلی در روستایی مشغول به کار شدم. از اهالی محل بارها اسم استاد را شنیدم که در سالهای دور خدمات زیادی در آن منطقه کرده بود و پایه گذار تاسیس یک درمانگاه ذر آن روستا هم بود.
استاد در بدو ورود، پرونده‌ی دختر ۱۴ ساله را برداشت و نگاه سریعی به محتوای آن کرد. یادم نیست بیماری اش چه بود اما نگاه بهت زده و نگرانش خوب یادم هست. دختر ۱۴ ساله که در بین حلقه‌ی دانشجویانی که انگار دور معرکه ای جمع شده بودند ساکت بود و سعی میکرد نگاهش را از چشمان ما بدزد.
شاید خجالتی بود. شاید ترسیده بود. شاید نگران بود.
استاد پرونده را سرجایش گذاشت و به کنار تخت رفت. همانطور که راجع به بیماری توضیح میداد، بدون حتی نگاه کردن به بیمار پیراهن بیمارستان را که به تن دختر ۱۴ ساله بود تا زیر گردن بالا زد. سینه های کوچک دختر نوجوانی که زیر پیراهنش چیزی نپوشیده بود ناگهان بین حلقه‌ی دانشجویان نمایان شد.
استاد دستش را روی شکم بیمار گذاشته بود و معاینه میکرد. اما من حواسم دیگر به حرفهای او نبود. نگاهم روی خط باریک قطره اشکهایی بود که از گوشهء چشم دختر ۱۴ ساله،‌ آرام و بدون سر و صدا جاری بودند و لای موهای دور گوشش محو میشدند.
نمیدانم آیا کس دیگری هم متوجه این ماجرا شد یا نه. متوجه آنچه که در آن چند دقیقه بر آن دختر نوجوان گذشت. متوجه تجاوزی که به حریم شخصی اش شد. متوجه دردی که تمام وجودش را گرفت.
دختر نوجوان بدون هیچ تکان یا سر و صدایی به آرامی اشک میریخت. شاید از شرم. شاید از ترس.
و این اولین برخورد هولناک من بود با نادیده گرفته شدن حق و حقوق بیماران. اولین رویارویی مستقیم من بود با یک نظام و سیستم بیماری که قرار بود درمانگر بیماران باشد. اولین برخورد من بود با تصویر واقعی اضمحلال در قواعد اخلاقی در یک نظام درمان و سلامت.
قاب دوم:
سالها گذشت. در کلینیک آموزشی کالجی در کانادا، به عنوان دانشجو مشغول دیدن پسر ۱۳ ساله ای بودم که به دلیل کمردرد و با شک به اختلاف طول اندامهای تحتانی مراجعه کرده بود. پسر ۱۳ ساله ای که همچنین مبتلا به نوع خفیفی از اوتیسم بود و به همین دلیل برقرار کردن ارتباط کلامی برایم سخت بود. اولین بار هم بود که قرار بود یک سری از معاینات را انجام دهم. استرس داشتم و کمی هم خسته بودم. به همین دلیل، برخلاف روال همیشگی، روند معاینه و کارهایی که قرار بود انجام بدهم را برای بیمار یا مادرش که در اتاق بود توضیح ندادم.
بالای سر بیمار رفتم و پیراهن او را از روی شکم بالا زدم و با متری که در دست داشتم مشغول اندازه گیری طول پاهای چپ و راستش شدم.
یکی از همکلاسیهای من که همراهم در اتاق بود رو به پسر ۱۳ ساله‌ی اوتیستی کرد و توضیح داد که ما در حال اندازه گیری طول پاها است و لازم بود که بالای استخوان لگن هر دو سمت را لمس کنیم و به همین دلیل پیراهنت را بالا زدیم.
بعد از ترخیص بیمار، دوستم سمت من آمد و پرسید که چرا از بیمار برای بالا زدن لباسش اجازه نگرفتم و چرا برای بیمار توضیح ندادم که میخواهم چه معاینه ای انجام دهم؟
سوالش درست و بجا بود.
از خودم میپرسیدم آیا این نادیده گرفتن حق و حقوق بیمار در من هم نهادینه شده است؟
قاب سوم:
اینترن سال آخر پزشکی بخش زنان در بیمارستانی در اصفهان بودم. یکی دو سالی بود که بدلیل حکم برخی مراجع، قانونی وضع شده بود که رشته‌ی زنان و زایمان دیگر حق پذیرش دانشجوی پسر نداشت، و معاینهء زنان توسط دانشجویان مذکر هم ممنوع شده بود.
اما اغلب اساتید ما با چنین قانون احمقانه ای مخالف بودند. معتقد بودند که برای بسیاری از ما احتمال دارد که در آینده با موقعیتهایی اورژانسی از جمله زایمان، روبرو شویم و همکار زن در آن شرایط وجود نداشته باشد و ما بعنوان پزشک باید قادر به معاینه، تشخیص و درمان بیماریهای زنان باشیم.
برخی از اساتید ما قرار گذاشته بودند که اهمیتی به این قانون ندهند و حداقل ما را به بخش جراحی زنان و همچنین اتاق زایمان راه بدهند. ولی معاینه‌ی زنان در درمانگاه را همچنان فقط دانشجویان دختر انجام میدادند.
یکی از همان روزهایی بخش زنان، پشت در اتاق عمل بهمراه گروهی دیگر از اینترنهای پسر ایستاده بودیم. در یکی از اتاقها قرار بود خانمی که جنین دو سه ماهه اش داخل رحم سِقط شده بود، کورتاژ شود.
قرار بود وقتی بیمار بیهوش شد، ما وارد اتاق شویم و قبل از انجام عمل کورتاژ، دستگاه تناسلی بیمار را معاینه کنیم. این کار که در آن مدت اینترنی چند بار انجام دادیم، شاید جزو معدود فرصتهایی بود تا فرصت معاینهء واژن یک بیمار را زیر نظر یک استاد بدست آوریم.
فرصتی که به بهای نادیده گرفته شدن حق بیمار برای دانستن، و پایمال کردن اصل کسب اجازه از بیمار برای معاینه یا درمان بود. اصلی که در نظام سلامت، درمان و آموزش ایران نادیده گرفته میشد، و احتمالا همچنان نادیده گرفته میشود.
Advertisements

زندگی خوب چیست؟ جواب این سوال در تحقیقی است که ۷۵ سال طول کشید

 تیم روانپزشکان هاروارد به سرپرستی دکتر روبرت والدینگر، ۷۵ سال روی یک پروژهء تحقیقاتی کار میکردند. سوال اصلی این تحقیق این
بود که چه چیزی باعث میشود شما از زندگی رضایت داشته باشید. دلیل اصلی اینکه

%d8%aa%db%8c%d9%85-%db%b1

تیم اولیه تحقیقاتی هاروارد که این پروژه را شروع کرد

زندگی را خوب و شاد بدانیم چیست؟ خیلی ها ممکن است ثروت و شهرت را دلایل اصلی بیان کنند. اما این پژوهش جوابهای دیگری داشت.

 ۷۵ سال پیش در یک نظرسنجی از نسلی جوان پرسیدند که مهمترین اهداف زندگیشان برای آینده چیست؟ بیشتر از ۸۰٪ گفته بودند پولدار شدن و بیش از ۵۰٪ اهداف دیگری از جمله مشهور شدن را هدف زندگی خود عنوان کردند. در این تحقیق زندگی ۷۲۴ مرد را هر سال و به مدت ۷۵ سال از نظر زندگی،‌ شغل، سلامت و… زیر نظر گرفتند و جذابیت این پروژه در این بود که هیچ کس نمیدانست تک تک این افراد چه زندگی و داستانی در آینده خواهند داشت.
در سال ۲۰۱۳ هنوز ۶۰ نفر از افرادی که مورد مطالعه قرار گرفتند زنده بودند که اغلب بالای ۹۰ سالشان بود. در حال حاضر تحقیقی مشابه روی حدود ۲۰۰۰ فرزندی که از این افراد بجا مانده است در حال انجام است.

این مطالعه در سال ۱۹۳۸ روی دو گروه آغاز شد. گروه اول دانشجویان هاروارد بودند که در زمان جنگ جهانی درسشان تمام شد وتعداد زیادی از آنها به جنگ رفتند، و گروه دوم پسرانی از فقیرترین محله های شهر بوستون بودند. بعدها که این افراد بزرگ شدند هر کدام مسیر زندگی خاص خود را داشتند، برخی کارگر، برخی وکیل، دکتر یا مهندس شدند. گروهی الکلی و برخی مبتلا به شیزوفرنی شدند. یک نفر از این جمع هم رییس جمهور آمریکا شد.

برخی از این افراد مسیرهای ترقی اجتماعی را از پایین ترین سطح جامعه شروع کردند و به بالاترین طبقهء‌ اجتماعی رسیدند و برخی دیگر از طبقات بالایی جامعه به پایین ترین سطح سقوط کردند. در این تحقیق علاوه بر پرسشنامه، هر سال مصاحبه و سوابق پزشکی، آزمایش خون و اسکن مغزی روی آنها انجام میشد.  اما آنچه از این تحقیق بدست آمد چه بود؟ از این صدها هزار صفحه اطلاعاتی که جمع آوری شد چه پیام و چه پاسخی به دست آمد؟

پیام روشنی که این مطالعهء ۷۵ ساله به ما داد این بود که مهمترین عامل شاد و سالم بودن در زندگی داشتن روابط خوب است.
در این تحقیق سه درس بزرگ راجع به روابط بدست آمد.
۱- روابط اجتماعی یک عامل بسیار مهم و خوب است. تنهایی و احساس تنها بودن انسان را از بین میبرد.
به نظر میرسد افراد با روابط اجتماعی خوب و با حضور در جمع خانواده، دوستان و جامعه، از لحاظ روحی شادتر، از نظر فیزیکی سالمتر و همچنین دارای عمر طولانی تری هستند. تنهایی یک تجربهء مسموم و تلخ و دردآورد است. افرادی که گوشه گیر هستند از لحاظ درونی کمتر خوشحالند و سلامتی آنها زودتر از میانسالی به خطر می افتد. این افراد کارکرد مغز خود را هم زودتر از دست میدهند و زندگی کوتاهتری خواهند داشت. طبق این تحقیق بیشتر از یک پنجم جامعه در آمریکا احساس تنهایی میکنند.
۲- دومین نکتهء این تحقیق این بود که تعداد دوستان مهم نیست، و حتی اینکه شما در رابطه تعهد دارید هم مهم نیست، بلکه کیفیت رابطه ای که در آن هستید بیشترین اهمیت را دارد. به عبارتی دیگر میزان جر و بحث و مشاجره و دعوایی که در یک رابطه وجود دارد بیشترین تاثیر را بر زندگی و سلامت ما دارد. وجود در چنین روابط و ازدواجهای پر تنشی حتی از آسیبهای طلاق هم بدتر است.
وجود رابطه ای گرم و صمیمی اما از سلامت ما محافظت میکند.
وقتی که به یافته های ۷۵ سال گذشته نگاه کردند نکتهء شگفت انگیزاین بود که در سن ۵۰ سالگی میزان کلسترول افراد نبود که سلامت یا بیماری آنها را در سن ۸۰ سالگی پیش بینی میکرد، بلکه این میزان رضایت آنها از رابطه شان بود که میتوانست آیندهء سلامت این افراد را پیش بینی کند. حتی عدم حضور در یک رابطهء صمیمی و سالم، باعث تشدید دردهای فیزیکی میشود.
۳- و سومین درس بزرگی که از این تحقیق گرفتند این بود که یک رابطهء خوب و صمیمی فقط از سلامت جسمی ما محافظت نمیکند بلکه روی عملکرد مغز ما هم اثرات مثبت دارد. افرادی که در دوران سالمندی در یک رابطهء خوب بودند حافظه شان در سنین بالا بهتر و طولانی تر بود ولی افرادی که در رابطه ای بد بودند حافظه و عملکرد مغزشان زودتر کاهش پیدا کرد.
یک رابطهء خوب به این معنا نیست که هیچ وقت مشاجره و اختلاف و ناراحتی و دعوایی در آن وجود نداشته باشد بلکه به این معناست که دو طرف رابطه به همدیگر حس تعلق داشته باشند و بدانند که در زمان سختیها و مشکلات میتوانند به طرف مقابلشان اتکا و اعتماد کنند
نکات دیگری که از این تحقیق میتوان دریافت این است که رسیدگی به رابطه و خانواده و دوستان کار سختی است و خیلی وقتها حتی کاری خوشایند هم نیست و کاری است که باید تمام عمر ادامه داد و نمیتوان فقط در مقطعی از رابطه برای آن وقت و انرژی صرف کرد.
در این مطالعه شاد و خوشحال ترین افراد در سن ۷۵ سالگی کسانی بودند که در یک رابطهء فامیلی خوب و دوستان و محیط اجتماعی خوبی به سر میبردند.
نکتهء‌ جالب دیگر این که فرزندان این نسل که مورد مطالعه قرار گرفتند هم اکثرا در سنین نوجوانی معتقد بودند که برای رسیدن به یک زندگی شاد و موفق عامل اصلی ثروت و شهرت است.
سوال اینجاست. شما برای شاد و خوب بودن زندگیتان چه میکنید؟ برای خوب بودن رابطه تان چه میکنید؟
مارک تواین یک قرن پیش وقتی به گذشته خود نگاه میکرد نوشت:
« زمان زیادی باقی نیست، زندگی خیلی کوتاه است. وقتی برای جر و بحثها، عذرخواهی ها، دل شکستنها وجود ندارد. ما فقط برای عشق ورزیدن وقت داریم.»
سخنرانی دکتر والدینگر را در ویدئوی پایین تماشا کنید

مار در آرم سازمانهای بهداشت و درمان نشانهء چیست؟

یکی از اماکنی که هربار در اصفهان مهمانی از شهر یا کشور دیگری دارم حتما همراهشان میروم کلیسای وانک است. روی دیوارهای داخل کلیسا نقاشی داستان خلقت از آدم و حوا شروع میشود و تا آخرالزمان و روز داوری ادامه دارد. امسال تابستان برای اولین بار این نقاشی نظرم را جلب کرد. عجیب بود که تا بحال ندیده بودمش و برایم جالب بود که هنوز مرز حماقت و جهالت مسوولین به نقش و نگارهای داخل کلیسا نرسیده و آنها را مثل اماکن دیگر تاریخی اصفهان سانسور نکرده اند و روی آن را گچ نگرفته اند

img_4455

بخشی از داستان موسی و قوم بنی اسرائیل بر دیوار کلیسای وانک

از آرتینه، دوست قدیمی و ارمنی ام ماجرای این نقاشی را پرسیدم که از روی کتاب مقدس مسیحیان ماجرا را برایم نقل کرد. میگفت موسی قوم بنی اسرائیل را از دست فرعون مصر آزاد میکنه و تا به کنعان ببرد اما به دلیل مشکلات مختلف مسیر چهل روزه ای که قرار بوده طی کنند چهل سال طول میکشه و مجبور شدند بارها و بارها اون مسیر را پیاده طی کنند. تا اینکه مردم شروع به اعتراض و شکایت میکنند که ای کاش در مصر مانده بودیم و اصلا نمی آمدیم و خلاصه ناشکری میکنند. در آن زمان طبق کتاب مقدس، مجازاتِ گناه و ناشکری خیلی شدید بوده «پس خداوند، مارهای آتشی در میان قوم فرستاده، قوم را گزیدند و گروهی کثیر از اسرائیل مردند. و قوم نزد موسی آمده و گفتند: گناه کرده ایم زیرا که بر خداوند و بر تو شکایت آورده ایم، پس نزد خداوند دعا کن تا مارها را از ما دور کند.»  و خدا به موسی میگوید :«ماری بساز و آن را بر نیزه ای بردار، و هر گزیده شده ای که بر آن نظر کند خواهد زیست».

آرتینه میگفت که یکی از ریشه های وجود مار به عنوان سمبل درمان و پزشکی در طب قدیمی همین ماجرا بوده. این گفتگو باعث شد در اینترنت جستجویی کنم و متوجه شدم که داستانهای افسانه ای و اسطوره ای دیگری هم مرتبط با این علامت وجود داشته. مثل داستان عصای چاووش هِرمِس که از خدایان یونان باستان بوده است. عصایی که از دو مار در هم تنیده تشکیل شده است و نماد فعالیت چاکراها حتی در طب سنتی هندی و یوگا هم بوده است. هرمس افسونهای خود را به یاری این عصا جاری میساخته است.

47dba8f2be0cd8d72ae960c9a9b5d93b

عصای چاووش هرمس

داستان دیگر ماجرای چوبدست اسقلبیوس است. اسقلبویس یا آسکِلِپیوس در یونان باستان بعنوان خدای سلامت و بهبودی شناخته میشده است و در آن زمان برای بزرگداشت آسکِلِپیوس، مارهای غیرسمی در مراسم و آیین درمانی بکار گرفته می‌شدند، این مارها در میان اتاق استراحت بیماران و زخمی‌ها می‌خزیدند.

7302047_orig

عصای آسکلیبوس

حتی در متن سوگندنامهء اصلی بقراط هم آمده است: «من به خدایان سلامت و تندرستی آپولون و آسکلپیوس و هایجیا و پاناسیا و به تمام خدایان سوگند میخورم…» امروزه همچنان سازمانهای درمان و بهداشت زیادی سراسر دنیا از مار در علامت و نماد خود استفاده میکنند از جمله سازمان بهداشت جهانی که لوگوی آن را در پایین می بینید

who

آرم سازمان بهداشت جهانی

خدمات درمانی بیمارمحور چیست؟

روز گذشته این مقالهء‌ اخیرم در روزنامهء شرق  (اینجا کلیک کنید) بطور خلاصه منتشر شد. به همین دلیل متن کامل را در شبنویس هم منتشر میکنم

2624e19این روزها بحثهای زیادی درباره خدمات درمانی و پزشکی مطرح شده است. یکی از مناقشات بر سر حق و حقوق بیمار و نحوهء ارائه خدمات درمانی است.
در نظام سلامت ایران بطور سنتی رابطهء درمانی همواره پزشک-محور بوده است. اما نزدیک به دو دهه است که در بسیاری از کشورها اصطلاح خدمات درمانی بیمار-محور بجای خدمات پزشک-محور بکار برده میشود. طی ده سال گذشته تحقیقات زیادی بروی نظام درمانی بیمار-محور انجام شده است که مشخصا نشان میدهد این رویکرد باعث کوتاه شدن طول درمان، افزایش رضایت، کاهش خطای پزشکی، کاهش هزینه های بیمارستانی، و در مجموع بهبود وضعیت درمانی میشود.
اولین بار در سال ۱۹۹۳ تعریف جامعی از خدمات بیمار-محور ارائه شد که به ابعاد مختلفی اشاره کرد، از جمله احترام به ارزشها و اولویتهای بیمار، کمک به بیماران و حمایت احساسی، رفاه و راحتی بیماران، آموزش بیمار، تداوم و هماهنگ بودن خدمات درمانی، احترام به همراهان بیمار اعم از اعضای خانواده و دوستان و مشارکت دادن آنها در روند درمان، و نهایتا دسترسی آسان به خدمات درمانی. همچنین برای رسیدن به این مرحله آموزش و نظارت بر عملکرد پرسنل درمانی نیز از موارد کلیدی و ضروری است.
خدمات بیمار-محور یک رویکرد نسبتا نوین است با هدف برنامه ریزی، ارزیابی و اجرای خدمات درمانی جامعه و قابل اجرا برای تمام بیماران در هر سن و در هر سیستم درمانی است. فراموش نکنیم که تا بحال تعاریف متعددی برای خدمات درمانی بیمار-محور مطرح شده است که همگی حول کلیات مشترک هستند اما به هر حال یک تعریف جامع که در همهء کشورها مورد توافق باشد هنوز به دست نیامده است و در کشور ما نیز مسولین و متخصصین باید به تعریفی منطبق با شرایط فرهنگی و امکانات موجود ارائه شود.
در نظام سلامت بیمار-محور بجای تمرکز بر تصمیم و اولویتهای پزشک، بر روی نیازها و نگرانی های شخص بیمار متمرکز میشوند.
این رویکرد نوین شبیه به نظریهء کیهانی کوپرنیک که با مطرح کردن مرکزیت خورشید انقلاب فکری بزرگی دربرابر اصول پذیرفته شدهء نجومی بطلمیوس ایجاد کرد، خدمات درمانی بیمار-محور نیز انقلابی در نظام سلامت بسیاری کشورها بوجود أورده است.
البته در این مدل هرچند که بیمار محور تمرکز و تصمیم گیری است، نقش و دانش پزشک هم برای ایجاد رابطهء موفق درمانی، اجتماعی و اقتصادی همچنان برجسته است.
نگرش بیمار-محور بر همکاری دوسویه بین بیمار و پزشک و سایر کارکنان درمان تاکید دارد. پزشک و بیمار باید در جایگاهی کاملا برابر روبروی هم قرار گیرند و هرکدام دانش، نیازها و نگرانیهای خود را درمیان بگذارند وهیچکدام نباید جایگاه تصمیم گیری قاطع داشته باشند. رابطهء پزشک و بیمار در نظام درمانی بیمار-محور درواقع به معنی برتری جایگاه بیمار نیست، بلکه تصمیم گیریها در جهت سلامت وی با تمرکز بر نیازهای شخصی، اجتماعی و اقتصادی بیمار صورت میگیرد.
اما مانند بسیاری دیگر از معضلات، گفتن این شعارها بسیار ساده تر از عملی کردن آنهاست. شاید برای درک بهتر نظام بیمار-محور باید گفت چه چیزهایی جزو این رویکرد نمیباشد و بیماران چه نکاتی را در نظام رایج درمان نمی پسندند؟ احساس تنها بودن، عدم دریافت احترام و توضیحات کافی، سردرگمی، احساس ناتوانی و دیده نشدن، عدم دریافت همدلی (امپاتی) از سوی پرسنل و عدم توجه به نیازهایشان از جمله مواردی است که بارها از زبان بیماران شنیده شده است.
مهمترین خواستهء بسیاری از بیماران این است که با آنها مانند یک شخص و یک انسان که برای دریافت کمک به پزشک مراجعه کرده است برخورد شود نه مثل یک نمودار یا مبحث علمی و یا مجموعه ای از علایم بیماری. درواقع ریشهء تمام این نارضایتی ها و خشم جاری در جامعه به دلیل یک سیستم مدیریتی درمان غیرپاسخگو، و همچنین عدم گفتگوی کافی بین پزشک و بیمار است. در نظام سلامت ما جایگاه بیمار برای تکمیل چرخهء سلامت و درمان به درستی تعریف نشده است و اگر هم شده باشد به آن بهایی داده نمیشود.
در توصیف نوع جایگاه بیمار تعاریف و نگرشهای متعددی وجود دارد. گروهی بیمار را به عنوان مشتری دریافت خدمات درمانی میدانند که در اینصورت پزشک تنها در نقش یک فروشنده و ارائه دهندهء خدمات است و این مشتری (بیمار) است که همیشه حق با اوست. نگرش دیگری میگوید پزشک بدلیل تخصص و دانشی که دارد تنها فرد دارای صلاحیت و مسوول برای تصمیم گیریهای درمانی است و صلاح بیمار را بیشتر از خود بیمار میداند، و بیمار یک فرد ناآگاه است که باید بدون چون و چرا تصمیم و توصیهء پزشک را بپذیرد.
نکته ای که در تمام این تعاریف فراموش میشود ذات و ماهیت خدمات درمانی است. مراجعه به پزشک، به عنوان ارائه دهندهء خدمات درمانی، نه شبیه به رستوران سلف سرویس است که بیمار هرچه دلش خواست بردارد و نه شبیه به پادگان نظامی است که هرچه پزشک گفت بیمار بدون سوال بپذرید و انجام دهد.
بین دو سر طیف نقطه ایست که خدمات درمانی قرار دارد. خدماتی که باید بر اساس ارتباط و اعتماد و همکاری دو طرفه، و تبادل نظرات و احترام متقابل شکل گیرد. احترام متقابل بخش مهم و کلیدی شکل گیری این رابطه است که اغلب افراد جامعه این روزها آن را فراموش کرده اند و درواقع مردم و جامعهء پزشکی هر دو وارد یک بازی باخت-باخت علیه هم شده اند.
از نکات کلیدی در خدمات درمانی بیمار-محور، آموزش و دسترسی آزاد بیمار به اطلاعات پزشکی است. بصورت سنتی، پرونده ها و اطلاعات پزشکی بیماران فقط در اختیار تیم درمانگر بوده است، اما رویکرد بیمار-محور پیشنهاد میکند که از پرونده های پزشکی به عنوان ابزاری برای گفتگو، آموزش و درگیر کردن بیشتر بیمار در روند درمان استفاده شود.
عامل مهم دیگر برای موفقیت مدل درمانی بیمار-محور نحوهء رفتار و باورهای پرسنل درمانی با بیماران است. تنها درصورتی این سیستم موفق خواهد شد که ارزشها و اخلاق حرفه ای پزشکان و تیم درمانگر واقعا منطبق با آموزشهای این رویکرد نوین خدمات درمانی باشد. از این منظر میتوان به اهمیت بازبینی اساسی در نظام گزینش، آموزش و نظارت بر فعالیت رشته های پزشکی و پیراپزشکی اشاره کرد.
یکی از مشکلات این است که با توجه به تاکید خدمات بیمار-محور بر تمرکز بر نیازها و خواسته های بیمار، خیلی مواقع توقعات بیمار با آنچه پزشک تشخیص میدهد و یا حتی با آنچه که طبق دستورالعملها و آموزشهای پزشکی است مغایرت دارد. درواقع خدمات بیمار-محور تاکید میکند که باید پزشک و بیمار بعد از تبادل نظر و گفتگوی مشترک، بر سر یک راه حل درمانی علمی واستاندارد به توافق برسند. راه حلی که هم بر اساس اصول و مسولیتهای پزشکی باشد و هم حق انتخاب و اختیار بیمار درنظر گرفته شود. همهء پزشکان بیمارانی داشته اند که درخواست دارو یا آزمایشی خاص دارند و درواقع فقط برای مُهر پای نسخه مراجعه میکنند. اگرچه برخی اوقات این خواسته ها موجه است، در اغلب موارد با دستورالعملها و تشخیص پزشک مغایرت دارد.
خدمات درمانی بیمار-محور به هیچ عنوان به معنی تخطی از اصول پزشکی نیست. رویکرد بیمار-محور به این معنی نیست که پزشک اختیار کامل تصمیم گیری را به بیمار واگذار کند، همانطور که نباید اختیار کامل تصمیم گیری در دست پزشک باشد. تحقیقات نشان میدهد که در اکثر مواقع اگر برای بیماری که مثلا درخواست آنتی بیوتیک غیرضروری دارد توضیحات و آموزشهای لازم داده شود، بیمار از درخواست خود منصرف میشود.
کلید موفقیت روبکرد بیمار-محور، گفتگوی دوطرفه بین پزشک و بیمار عنوان شده است. یکی از چالشهای اصلی پیش روی پزشکان کمبود زمان لازم برای پذیرش، معاینه و گفتگوی کافی با تعداد زیاد بیماران است. اغلب پزشکان سوال میکنند که با وجود صف انبوه مراجعین به مراکز درمانی و مطبهای شخصی، چگونه میتوان برای هر بیمار وقتی صرف آموزش و بالابردن کیفیت درمان و رضایت بیمار فراهم کرد؟
متاسفانه پاسخ به این سوال از دست پزشکان خارج است و برمیگردد به نظام مدیریتی و سیستم درمانی کشور. از راه حلهای مطرح شده میتوان به اجرای درست سیستم ارجاع بیمار به متخصص، تفکیک صحیح بیمران در پذیرش اورژانسها و مراکز درمانی، و آموزش و تغییر رفتار و نگرش بیماران و پرسنل نسبت به امر درمان اشاره کرد.
واضح است که تغییر یک سیستم و فرهنگ درمانی که دیرزمانی است بطور فراگیر جا افتاده است کار ساده ای نیست. بسیاری معتقدند که درجهت دست یافتن به خدمات درمانی موفق، باید جایگاه خاص پزشک حفظ شود. بعبارتی دیگر میتوان گفت که بین تمام مشاغل و رشته ها، حرفهء پزشکی ویژگیهای متفاوت و منحصر به فردی دارد.
حرفهء پزشکی را نمیتوان یک شغل ساده تلقی کرد. پزشکی شغلی است که با بدن انسانها، با افکار آنها و با خصوصی ترین رازهای انسانها، با تصمیم گیریهای لحظه ای که میتواند منجر به نجات یا مرگ بیمار شود، و با درد و رنج و بیماری انسانها، با خشم و شادی انسانها، و با پیچیدگی ها و نقایص خاص خودش در ارتباط است.
نگارنده معتقد است که برای حفظ شأن و جایگاه پزشک و برای دست یافتن به رضایت عمومی بیماران، ضروری است که زیرساختهای نظام سلامت و درمان کشور اصلاح شده و رویکرد بیمار-محور بطور گسترده در کشور آموزش و اجرا شود.

 

پزشک، درمانگر است یا مالک جسم و جان بیمار؟

از سمت میز رو به در ورودی:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید و باید به این مرکزی که معرفی میکنم مراجعه کنید و فورا برای شیمی درمانی اقدام rude-doctorکنید.
بیمار: ولی من نمیتونم عوارض شیمی درمانی را تحمل کنم.
دکتر: چارهء دیگه ای نیست.
بیمار: آخه همسرم توی اینترنت خونده بود که درمان جایگزین هم برای این بیماری من هست.
دکتر: پس اینجا اومدی چیکار؟‌ برو پیش همون همسرت درمان بشو. همین که من گفتم. توی کار پزشک هم دخالت و فضولی نکن….

از سمت در ورودی رو به میز:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید. این درمانها و گزینه هایی که براتون توضیح میدم وجود داره که هر کدوم مزایا و معایب خودش را داره.
بیمار: من که حالیم نیست. شما هر جور صلاح میدونید.
دکتر: خوب من براتون تمام گزینه ها را بزبان ساده توضیح میدم. ولی این شما هستید که باید انتخاب کنید.
بیمار:‌ من انتخاب کنم؟؟ پس من پول ویزیت واسه چی دادم؟ پس شما اینجا چیکاره ای؟ خودم میرفتم میخوندم تصمیم میگرفتم دیگه….

متاسفانه در نظام بهداشت و درمان ایران، از هر دو سو که به ماجرا بنگری، ایرادات فراوانی وجود دارد. چه از نحوهء برخوردهای تند و زشت و خداگونهء پزشک با بیمار، و چه با رفتارها و توقعات و فرهنگ بیماران نسبت به پزشک و تیم درمانگر.

در این نظام درمانی، که هنوز بصورت سنتی و پدرسالارانه است، پزشک خود را قیم بیمار میداند و در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) قرار میگیرد.
نه میتوان از او سوال بیجا پرسید و نه میتوان با او بحث کرد. او در این حیطه تخصص دارد و بیمار یک فرد نادان در این زمینه است. پس پزشک اختیار جان و جسم و سلامت بیمار را بدست میگیرد و تنها اوست که صلاحیت تصمیم گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد. چنین نگاهی بیش از ۵۰ سال است که در سیستم درمانی غرب از بین رفته است.
اما از سوی دیگر، فرهنگ بیمار در ایران هم انتظار دارد که تصمیم و توصیهء نهایی از جانب پزشک باشد و به اصطلاح حرف آخر را پزشک بزند. از نگاه فرهنگ غالب بر مردم در ایران، این پزشک است که باید بواسطهء تخصصش و بعضا بخاطر هزینه ای که بابت درمان دریافت میکند، تصمیم گیرندهء‌ نهایی باشد.

اما آنچه در نظام مدرن درمانی در کشورهای پیشرفته وجود دارد کاملا با این رویه متفاوت است. مفهوم خودمختاری یا autonomy در اخلاق پزشکی و قوانین بشدت مورد توجه قرار گرفته و پزشک بیشتر نقش راهنما و آموزش دهنده را برعهده دارد تا بیمار بتواند پس از دریافت اطلاعات لازم از سوی تیم درمانگر خود تصمیم به انتخاب نوع درمان بگیرد. درواقع این بیمار است که صاحب جسم خود میباشد و باید نحوهء درمان و زندگی خود را انتخاب کند. حتی در مواردی که یک بیمار قلبی، رژیم پرچرب و نمک را انتخاب میکند و سیگار میکشد، پزشک تنها موظف است که بیمار را از خطرات ناشی از این رفتار آگاه کند ولی در نهایت به حق انتخاب و خودمختاری بیمار احترام بگذارد.

در مثال اولی که ابتدای نوشته آوردم، اگر چنین ماجرایی در بسیاری از کشورهای غربی رخ دهد نتیجهء آن چیزی جز شکایت علیه پزشک نیست و این نه فقط بدلیل رفتار بد با بیمار،‌ بلکه حتی بخاطر انتخاب بدون مشورت نوع درمان است.

در مثال دوم هم مشکل اینجاست که این نوع نگاه و فرهنگ در جامعهء‌ ایران کاملا فراگیر است و بیمار هم همیشه طلبکار پزشک است و از پزشک انتظار دارد که قاطعانه یک نوع درمان را برای او انتخاب کند.

پینوشت) جالبه که مقولهء autonomy در ویکیپدیای فارسی فقط راجع به سیاست تعریف و ترجمه شده حال آنکه مفهوم آن بسیار گسترده تر و فراگیرتر است.
برای مطالعهء بیشتر در این زمینه:
http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_auton_bene.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780686/pdf/11019_2006_Article_9000.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics#Autonomy