دوباره دانشگاه – رشته ای که متاسفانه در ایران نیست

امروز اولین روز دانشگاهم بود. بعد از شش سال که آخرین بار در سوئد سر کلاس درس ارشد ژنتیک ملکولی نشسته بودم، امروز باز به حال و هوای درس و مشق و کلاس و دانشگاه برگشتم.
طی چند ماه گذشته هیجان و اشتیاق زیادی برای برگشتن به محیط دانشگاهی و کلاس درس داشتم، اما هرچه به روزهای شروع کلاس نزدیک تر میشدم، اضطراب و نگرانی ام بیشتر میشد. اضطراب اینکه بعد از ۶ سال دور بودن از محیط کلاس، اینکه با بالارفتن سن، اینکه با دور بودن از کتابها و دروس پزشکی و محیط بیمارستانی و کلینیک، آیا از پس این رشته بر خواهم آمد یا نه؟
از ۶ سال پیش همیشه سعی کرده بودم ذهن و حافظهء خودم را همچنان آماده و پویا نگه دارم. چون احتمالا میدونید که مغز هم مثل ماهیچه ها نیاز به ورزش و تمرین و پرورش داره. ازش استفاده نکنید، مثل عضله تحلیل میره و ضعیف میشه. به همین خاطر انواع و اقسام درسها و واحدهای آنلاین از رشته ها و دانشگاه های مختلف برداشته بودم و خیلی جدی و مصمم ویدئوهای درسها را نگاه میکردم و سعی میکردم مطالب جدید و متنوع یاد بگیرم. اما درسی که از روی تفنن و صرفا از روی علاقه و بدون هیچ فشار و تمرین و تکلیف خونده بشه خیلی با حجم بالای دروس کلاس در مدت زمانی کوتاه و محدود در محیط جدی دانشگاهی فرق میکنه.

به هر حال هفتهء پیش جلسات معارفه در کالج بود و انصافا خوش گذشت کالج میچنر برنامه های مختلفی برای دانشجویان سال اول تدارک دیده بود. از مسابقهء ورزشی در شهر که طی آن باید به همراه هم تیمیهامون عکس از نقاط مختلف شهر که روی نقشه مشخص شده بود میگرفتیم و در اینستاگرام و فیسبوک آپلود میکردیم و نهایتا ۱۴ کیلومتر هم دویدیم و راه رفتیم گرفته، تا رفتن به یکی از آکورایومهای بزرگ جهان در تورنتو (آکورایوم ریپلی) و همچنین رفتن به استادیوم و تماشای بازی کسل کنندهء بیس بال.

امروز اولین جلسهء‌ کلاس درس بود. ۲۸ دانشجوی همکلاسی هستیم و از دانشجوی ۱۹ ساله که تونسته مستقیم از دبیرستان وارد این رشته که معمولا نیاز به داشتن حداقل یک مدرک لیسانس مرتبط داره بشه، تا دانشجوی ۴۵ ساله که خانم دکتری مهربون و ایرانی است و امسال با دخترش با هم دانشجو شدند توی کلاسمون دیده میشه.
محیط کلاس فوق العاده دوستانه و صمیمی است ولی هنوز مطمئن نیستم که این صرفا خصوصیت کلاس و کالج ماست یا یک تفاوتی کلی است با محیطهای دانشگاهی در سوئد.
دوران دانشجویی در سوئد دوستان خارجی زیادی از کلاس و دانشگاه داشتم اما اکثریت آنها دانشجویان غیرسوئدی بودند. دانشجویان سوئدی بیشتر در گروههای خودشون بودند و خیلی در برنامه های خارج از کلاس ما (منظور همون پارتی و خوش گذرونی و علالی تلالی و سفر و این حرفها است) شرکت نمیکردند. اما اینبار بچه های کلاس که قراره سه سال با هم همکلاسی باشیم، خیلی صمیمی و معاشرتی هستند و از همین الان چند تا دوست پیدا کردم. فردا هم قراره بریم اسکواش بازی کنیم. همون بازی ای که با دیوار مسابقه میدی! البته فکر میکنم خودم هم با درست کردن گروه فیسبوکی برای کلاسمون از چند ماه پیش و آپلود کردن چند تا از کتابهای مرجع رشته مون برای همکلاسی ها که خیلی خوشحالشون کرد، به تسریع برقراری ارتباط کمک کردم. هرچند لبخند همیشه ملیح روی صورتم هم مزید بر علت میباشد.

و اما رشتهء‌ پودیاتری (یا با تلفظ خارجی پودایتری) که متاسفانه معادلش در ایران وجود نداره خیلی جذابتر، گسترده تر و باآینده تر از چیزیه که فکر میکردم. به مرور زمان راجع به این رشته و اهمیت آن، احتمالا در صفحه ای مجزا و تخصصی راجع به مشکلات پا خواهم نوشت.
فقط مختصر اینکه یکی از دلایل بالا بودن آمار قطع پای بیماران دیابتی در ایران و همچنین شیوع زیاد انواع دردهای کمر و زانو و پا در ایران عدم وجود چنین رشته ایست. میتونم بگم حتی اکثریت پزشکها در ایران از جمله خودم، اصلا از وجود این رشته اطلاعی ندارند.
و من هرچی بیشتر با کاربردهای این رشته و قابلیتهای پیشگیری و درمانی آن برای بیماران مختلف از جمله ورزشکاران و سالمندان میخونم، از تصمیم خودم برای شروع این رشته خوشحالتر میشم. هرچند فعلا یک روز از ۱۰۹۵ روز دوران دانشجویی ام،‌ که امیدوارم اینبار آخرین بارش باشه گذشته و باید صبر کنم و ببینم در آینده اوضاع چطور پیش میره.

شاید خیلی زود و شاید خیلی خام و خوش بینانه باشه گفتن این حرف ولی یکی از برنامه ها و هدفهام برای بعد از فارغ التحصیل شدن، آوردن این رشته به ایران و احتمالا باز کردن کلینیک مخصوص بیماریهای اندام تحتانی است (منظور پاست نه اون یکی تحتانی،‌ هر چند که اون یکی هم به شدت نیاز به راه اندازی کلینیک تنظیم کالیبر در خیلی از نواحی جغرافیایی ایران داره،‌ حالا من اسم نمیبرم،‌ شما هم نبرید).
برنامهء دومم هم اینه که برم نیوزلند زندگی کنم چون اونجا هم این رشته مورد نیازه و دلیل انتخاب نیوزلند هم اینه که در فیلم ارباب حلقه ها که در نیوزلند فیلمبرداری شده، خیلی مناظر قشنگی داره. خلاصه تا ۵ سال دیگه اگه فیلم بهتری ندیدم میخوام برم نیوزلند.

چند نکته راجع به جا ماندن لوازم جراحی در شکم بیمار

باندزیر خبر جا ماندن باند در شکم بیمار در یکی از بیمارستانهای ایران، کاربران بسیاری باز به جامعهء پزشکی فحاشی میکردند. زیر اون مطلب و در قالب یک کامنت طولانی سعی کردم خشم عمومی نسبت به جامعهء پزشکی را درک کنم (که تا حدی قابل درکه و تا حدی هم اغراق و بی انصافیه) و به عنوان عضوی از جامعهء پزشکی ایران، توضیحاتی رو در قالب ۷ نکتهء کوتاه بنویسم. عین اون کامنت را اینجا بازنویسی میکنم.
خدمت دوستانی که از این موضوع خیلی تعجب کردند چند نکته را باید یادآوری کرد.
۱- خطای پزشکی جزو طبیعت و ذات پزشکی است. این حرف که وقتی جان انسان در میان است خطا چه معنا میدهد همونقدر اشتباهه که بگیم وقتی وسط خیابان جان انسان در میان است تصادف چه معنا میدهد. مگر اینکه اعتقاد داشته باشید پزشکان جزو معصومین و ملائک هستند و خطا و اشتباه نمیکنند! البته این حرف بدین معنی نیست که باید ناز پزشک را بعد از خطای پزشکی کشید، بخصوص اگر خطای پزشکی ناشی از سهل انگاری یا عدم تخصص در کاری که انجام داده باشه.
۲- خطای پزشکی در همه جای دنیا امری اجتناب ناپذیره و یکی از رایج ترین انواع آن جاماندن تجهیزات پزشکی در بدن بیمار پس از جراحی است. تا این حد رایج که حتی در برخی منابع و کتب رفرانس پزشکی بجای لغت «خطا» از واژهء «اتفاق» براش استفاده میکنند.
آمار دقیق شیوع این اتفاق مشخص نیست ولی طبق گزارش وزارت بهداشت و خدمات انسانی آمریکا بین ۱ درصد تا ۱در ۵هزار عمل جراحی این اتفاق رخ میده.
هرچند گزارشهای اخیر شیوع این خطا را خیلی بالاتر از این میدونن و گزارش سال ۲۰۰۸ در یکی از معتبرتری مجلات جراحی آمریکا شیوع این اتفاق را ۱۲.۵٪ اعلام کرد.
فقط در سال ۲۰۱۲ در کانادا ۱۶۷ مورد جا ماندن لوازم جراحی در شکم بیمار گزارش شده، و در همین سال بین ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ مورد در آمریکا گزارش شده.
۳- به جا ماندن باند، گاز، پنبه و… درون بدن بیمار گوسیپیبوما میگن. میتونید لغت زیر را در گوگل سرچ کنید و ببینید تا چه حد همه جای دنیا وجود داره و فقط هنر پزشکان ایران نیست.
Gossypiboma
یکی از فاکتورهای دخیل در این اتفاق، خستگی در عملهای طولانی است. ان شاء‌الله روزی میرسه که رباطها جراحی میکنن و دیگه از این اتفاقات و اشتباهات هم پیش نمیاد.
۴- یکی از روشهای الزامی و پیشنهاد شده برای جلوگیری از این اتفاق،‌ شمارش تک تک لوازم و مواد مورد استفاده قبل و بعد از جراحی است تا تیم جراحی بتونن مطمئن باشن چیزی گم نشده. ولی باید بدونید که در هر عمل جراحی بطور میانگین بین ۲۵۰-۳۰۰ عدد لوازم و وسایل جراحی استفاده میشه که در جراحی های بزرگتر تا ۶۰۰ قلم هم میرسه. به همین اصلا بعید نیست که دست آخر یکی از این تعداد از قلم بیوفته.
۵- یکی از دلایلی که درک این موضوع برای عوام و افراد غیرمتخصص سخته اینه که تا حالا شکم باز جراحی ندیدند و هیچ درکی از پروسهء عمل جراحی ندارند و احتمالا فکر میکنند که جراح شکم بیمار را مثل سفره باز میکنه و یکی یکی وسایل رو میچینه توی سفره و بعد هم خیلی مرتب و منظم یکی یکی جمعشون میکنه، پس خیلی عجیبه که یکی از این وسایل جا بمونه.
اما واقعیت اینه که برای جلوگیری و کنترل خونریزی درون شکم و برای تمیز نگه داشتن دید جراح، کلی باند و گاز استفاده میکنند و درون شکم جاسازی میکنند که همشون به دلیل جذب خون به رنگ درون شکم
در میان و گاهی تشخیص باند از بافت طبیعی بدن سخت میشه.
همونطور که گفتم یکی از راههای پیشگیری از این اتفاق شمردن تک تک لوازم و باند و گاز و… قبل و بعد از جراحیه که این کار برعهدهء پرستار یا دستیار جراح و پرسنل اتاق عمل است و جراح شخصا ممکنه آمار لوازم رو ندونه هرچند که در نهایت مسوول این اتفاق و سرپرست تیم جراحی خود جراح است.
۶- با تمام این تفاصیل، در تمام کتب رفرانس جاماندن لوازم پزشکی در بدن، به عنوان
never event
دسته بندی میشه به این معنی که جزو اتفاقات قابل پیشگیری است که به هیچ عنوان نباید رخ بده. ولی متاسفانه به دلایل مختلف این اتفاق رخ میده.
۷- در نهایت در همه جای دنیا، بیماری که جسم خارجی در بدنش جا مونده، میتونه از پزشک و بیمارستان شکایت کنه. من از شب گذشته وبسایتها و وبلاگها و فرومهای زیادی رو برای این موضوع سرچ کردم و خوندم و در مورد این نوع خطای پزشکی تشابهات زیادی بین ایران و کشورهای دیگه (مثل کانادا،‌آمریکا، انگلیس و هند) دیدم. منتهی یک تفاوت عمده و چشمگیر توجهم را جلب کرد. هیچ جا این هجم از فحاشی و کنایه به جامعهء پزشکی ندیدم. این واکنش یکی دو ماه اخیر مردم به کل جامعهء پزشکی تا حدی قابل درکه و این حس در طول چند دههء گذشته روی هم جمع شده و الان به این شکل خودش رو نشون میده،‌ اما از طرف دیگه و درنهایت این نوع واکنش و حمله و فحاشی به پزشکان دودش در درجهء اول به چشم خود بیمار میره. دلیلش هم واضح و مشخصه که جای بحثش فعلا اینجا نیست.
میتونید سری به لینکهای زیر هم بزنید تا نمونه هایی از این دست خطاهای جراحی در کشورهای خیلی خارجی که فکر میکنید پزشکانشون از آسمان اومدن یا معصومن و خطا نمیکنن ببینید.
امیدوارم در ایران سرانجام و بزودی سیستم خدمات درمانی و بیمه و نظارت پزشکی به مرحله ای برسند که پزشکان بجای تامین هزینه های خود از بیماران با بیمه و دولت روبرو باشند و از طرف دیگه نظارت بر روش طبابت و اخلاق پزشکی هم به مرز عدالت نزدیک بشه

پزشک، درمانگر است یا مالک جسم و جان بیمار؟

از سمت میز رو به در ورودی:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید و باید به این مرکزی که معرفی میکنم مراجعه کنید و فورا برای شیمی درمانی اقدام rude-doctorکنید.
بیمار: ولی من نمیتونم عوارض شیمی درمانی را تحمل کنم.
دکتر: چارهء دیگه ای نیست.
بیمار: آخه همسرم توی اینترنت خونده بود که درمان جایگزین هم برای این بیماری من هست.
دکتر: پس اینجا اومدی چیکار؟‌ برو پیش همون همسرت درمان بشو. همین که من گفتم. توی کار پزشک هم دخالت و فضولی نکن….

از سمت در ورودی رو به میز:
بیمار: سلام آقای/خانم دکتر. میخواستم ببینم جواب آزمایشم چی شد.
دکتر: متاسفانه شما سرطان دارید. این درمانها و گزینه هایی که براتون توضیح میدم وجود داره که هر کدوم مزایا و معایب خودش را داره.
بیمار: من که حالیم نیست. شما هر جور صلاح میدونید.
دکتر: خوب من براتون تمام گزینه ها را بزبان ساده توضیح میدم. ولی این شما هستید که باید انتخاب کنید.
بیمار:‌ من انتخاب کنم؟؟ پس من پول ویزیت واسه چی دادم؟ پس شما اینجا چیکاره ای؟ خودم میرفتم میخوندم تصمیم میگرفتم دیگه….

متاسفانه در نظام بهداشت و درمان ایران، از هر دو سو که به ماجرا بنگری، ایرادات فراوانی وجود دارد. چه از نحوهء برخوردهای تند و زشت و خداگونهء پزشک با بیمار، و چه با رفتارها و توقعات و فرهنگ بیماران نسبت به پزشک و تیم درمانگر.

در این نظام درمانی، که هنوز بصورت سنتی و پدرسالارانه است، پزشک خود را قیم بیمار میداند و در نقش آسکِلِپیوس (خدای درمانگر در اساطیر یونان) قرار میگیرد.
نه میتوان از او سوال بیجا پرسید و نه میتوان با او بحث کرد. او در این حیطه تخصص دارد و بیمار یک فرد نادان در این زمینه است. پس پزشک اختیار جان و جسم و سلامت بیمار را بدست میگیرد و تنها اوست که صلاحیت تصمیم گیری در روند تشخیص و درمان بیمار را دارد. چنین نگاهی بیش از ۵۰ سال است که در سیستم درمانی غرب از بین رفته است.
اما از سوی دیگر، فرهنگ بیمار در ایران هم انتظار دارد که تصمیم و توصیهء نهایی از جانب پزشک باشد و به اصطلاح حرف آخر را پزشک بزند. از نگاه فرهنگ غالب بر مردم در ایران، این پزشک است که باید بواسطهء تخصصش و بعضا بخاطر هزینه ای که بابت درمان دریافت میکند، تصمیم گیرندهء‌ نهایی باشد.

اما آنچه در نظام مدرن درمانی در کشورهای پیشرفته وجود دارد کاملا با این رویه متفاوت است. مفهوم خودمختاری یا autonomy در اخلاق پزشکی و قوانین بشدت مورد توجه قرار گرفته و پزشک بیشتر نقش راهنما و آموزش دهنده را برعهده دارد تا بیمار بتواند پس از دریافت اطلاعات لازم از سوی تیم درمانگر خود تصمیم به انتخاب نوع درمان بگیرد. درواقع این بیمار است که صاحب جسم خود میباشد و باید نحوهء درمان و زندگی خود را انتخاب کند. حتی در مواردی که یک بیمار قلبی، رژیم پرچرب و نمک را انتخاب میکند و سیگار میکشد، پزشک تنها موظف است که بیمار را از خطرات ناشی از این رفتار آگاه کند ولی در نهایت به حق انتخاب و خودمختاری بیمار احترام بگذارد.

در مثال اولی که ابتدای نوشته آوردم، اگر چنین ماجرایی در بسیاری از کشورهای غربی رخ دهد نتیجهء آن چیزی جز شکایت علیه پزشک نیست و این نه فقط بدلیل رفتار بد با بیمار،‌ بلکه حتی بخاطر انتخاب بدون مشورت نوع درمان است.

در مثال دوم هم مشکل اینجاست که این نوع نگاه و فرهنگ در جامعهء‌ ایران کاملا فراگیر است و بیمار هم همیشه طلبکار پزشک است و از پزشک انتظار دارد که قاطعانه یک نوع درمان را برای او انتخاب کند.

پینوشت) جالبه که مقولهء autonomy در ویکیپدیای فارسی فقط راجع به سیاست تعریف و ترجمه شده حال آنکه مفهوم آن بسیار گسترده تر و فراگیرتر است.
برای مطالعهء بیشتر در این زمینه:
http://missinglink.ucsf.edu/lm/ethics/Content%20Pages/fast_fact_auton_bene.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780686/pdf/11019_2006_Article_9000.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics#Autonomy