ماجرای هراس سوفیا، بیمار ۹۳ ساله‌ی دیروزم

اعصابم هنوز از دیروز خُرده! هنوز چهرهء نگران و وحشت زده اش جلوی چشمامه.
boxed
سوفیا ۹۳ سالش بود. شش هفته پیش افتاده بود زمین و یکی از مهره های کمرش شکسته بود. وقتی وارد اتاق درمان شدیم از من خواست براش یک بالش بیارم که پشت کمرش بذاره چون هنوز درد داشت. وقتی از اتاق خارج میشدم ازم خواست در را کامل نبندم.
بالش را پشت کمرش گذاشتم و در حین مصاحبه و درمان کلی با هم گپ زدیم. کلی از ایرانیها و عراقیها تعریف کرد و میگفت خیلی آدمهای خوبی هستند و چند نفر ایرانی و عراقی میشناسه. برام خیلی جالب بود که چقدر توی این سن و سال حضور ذهن و سلامت روانش خوبه. خودش هم میگفت از لحاظ ذهنی خیلی سالمه ولی از لحاظ فیزیکی خیلی داغون شده.
بخاطر اصطلاحات پزشکی که بکار میبرد پرسیدم که قبلا شغلش چی بوده. گفت پرستار بوده. اهل روستای کوچکی حوالی لندن و ۷۵ سال پیش اومده کانادا.
پوکی استخوان شدید داشت و به شوخی گفت از شانس بدش این بیماری را به ارث بردم چون خانواده اش همه پوکی استخوان شدید داشتند.
درجوابش گفتم ناراحت نباش. تنها نیستی. منم طاسی کله ام را به ارث بردم. کلی خندید.
میگفت قراره از هفتهء دیگه درمان جدیدی که واسه پوکی استخوان اومده را شروع کنه و روزی یک آمپول به مدت ۲-۳ سال باید بزنه. گفتم خیلی زیاده که. گفت آره، خودش میدونه تا آخر درمان دیگه زنده نیست اما بیشتر براش جالبه ببینه این درمان چقدر جواب میده. نمیدونستم چی بگم. سکوت کردم و بلافاصله موضوع را عوض کردم.
موقع رفتن کفی زیر پاشنه ای که از داروخانه خریده بود و داخل کفشش گذاشته بود را نشانم داد و گفت این را جدیدا خریده چون پای چپش کمی از پای راستش کوتاه تره. گفتم این خیلی جواب نمیده چون فقط زیر پاشنه را پر میکنه. پرسیدم اگر عجله نداره برم یک کفی کامل کفش براش درست کنم و بیام. خوشحال شد و گفت عجله نداره.
از اتاق خارج شدم و در را پشت سرم بستم و بسمت اتاق انبار رفتم. چند دقیقه ای داخل کمدها دنبال لوازم میگشتم. چیزی که میخواستم پیدا نکردم. با عجله برگشتم تا از یکی از استادها سوال کنم ولی یکدفعه زانویی که اخیرا عمل کرده بودم تیر کشید و مجبور شدم همونجا از درد روی صندلی بشینم.
بعد از چند دقیقه که در حال ماساژ دادن زانوم بودم یک دفعه از شدت اضطراب به خودم لرزیدم. یک قسمتی از مکالمه ام با سوفیا یادم افتاد. بهم گفته بود برای اینکه بیاد طبقهء سوم ساختمان در کلینیک ما از نگهبانی دم در خواسته که همراهش وارد آسانسور بشه چون از تنها بودن توی آسانسور میترسه. بعد یادم افتاد که وقتی خواشتم بالش بیارم ازم خواست که در را باز بذارم.
گفتم نکنه کلاستروفوبیا (ترس از محیط بسته)‌ داره! از شدت نگرانی درد زانوم را فراموش کردم. سریع به سمت اتاق بیمار دویدم. در اتاق باز بود و یکی از استادها توی اتاق بود. سوفیا با نگاهی نگران و شرمنده رو به من کرد و با بغض گفت هرچی صدا میکردم هیچکس نمی شنید تا اینکه بالاخره ایشون صدامو شنید و اومد کمکم.
دستش رو گرفتم و ازش معذرت خواستم. پرسیدم چرا به من نگفته بود از محیط بسته میترسه. گفت خجالت کشیده.
ازم خواست به نگهبانی زنگ بزنم تا بیان بالا با آسانسور ببرنش پایین. گفتم خودم میام همراهت. تا دم در ورودی همراهیش کردم. موقع خداحافظی باهام دست داد و برام آرزوی موفقیت کرد. گفت امیدواره باز همدیگه را ببینیم.
هنوز چهرهء نگران و بغض کرده اش که از تنهایی در اتاق ترسیده بود جلوی چشمامه.
Advertisements

سه اتفاق جالب امروز در کلینیک

امروز روز جالبی بود!
اولین مریضم خانمی ۹۱ ساله بود. بسیار خوش صحبت و سرحال بود. به سختی میشد حدس زد بالای ۷۰ سال داشته باشد. میگفت دخترش که شصت و خورده ای ساله است بعد از سالها تحقیق و سفر در کشورهای مختلف، یکی دو سال است که در خانه نشسته و مشغول نوشتن کتابی جامع است که قرار است رفرنس تمام موزه های جهان باشد.
اما نکته ای که بیشتر برایم جلب توجه میکرد روحیهء اش در این سن و سال بود. از شکل و ظاهر ناخنهایش شاکی بود و میگفت ناخنهایش زشت شده و دیگر رویش نمیشود جلوی دیگران سندل بپوشد.
 
مریض بعدی من بیماری مبتلا به سندروم داون (که در فارسی به اصطلاح زشتِ منگول شناخته میشود) بود. از روی پرونده اش متوجه شدم ۴۹ ساله است و ۶-۷ سالی است که در آسایشگاه زندگی میکند. همراهش یکی از پرسنل آسایشگاه بود که وظیفهء مراقبت و همراهی بیمار را بعهده داشت.
اولین بار بود که شخصا با بیمار مبتلا به سندروم داون مصاحبه و گفتگو میکردم. میگفت روزها مسافت بسیار طولانی ای را پیاده روی میکند و کف پاهایش پینه های (کالوس) دردناک دارد. میگفت قهرمان پاراالمپیک شنا هم هست و مدال هم آورده.
در میانهء گفتگو وقتی پرسیدم چند وقت است که در آسایشگاه زندگی میکند، همراه بیمار گفت از وقتی پدر و مادرش از دنیا رفته اند.
اینجا بود که بیمار قیافه اش درهم رفت و ناراحت شد. همراهش گفت که او (بیمار)‌ خیلی دلش برای پدر و مادرش تنگ میشود و همیشه سراغشان را میگیرد. میگفت مادرش که به الکل اعتیاد داشته بطرز فجیعی مرده است.
بیمار بغض کرده بود و من دلم میخواست از نوع درد و ناراحتی و احساس و افکار یک فرد مبتلا به سندروم داون بیشتر سر در بیاورم.
پرستار رو کرد به سمت بیمار که چند لحظه ای بود مدام تکرار میکرد پدر و مادرم مُرده اند، پدر و مادرم مُرده اند و گفت ولی پدر و مادرت الان در بهشت هستند. در یک جای خوب.
بیمار ناگهان لبخند زد و گفت بله!‌ الان یک جای خوب هستند. یک جای خوب هستند.
با خودم میگفتم دقیقا تنها کاربرد دین همین است.
 
امروز نکتهء مهم و جالبی هم یاد گرفتم.
در مقاله ای که جزو تکالیفمان بود نوشته بودم «بیمار دیابتی» و دیدم استادم روی آن خط کشیده و نوشته «بیمار مبتلا به دیابت» و بخاطر آن نمره هم کم کرده.
من که از این موضوع شاکی شده بودم از یکی از همکلاسی ها پرسیدم این دو جمله چه فرقی دارند؟!
دوستم گفت چون بهتر است بیمار را با بیماری اش توصیف نکنیم. بیماریِ افراد قرار نیست بخشی از شخصیت یا هویت افراد باشد. قرار نیست برچسبی باشد برای شناسایی و معرفی افراد. در «بیمار دیابتی» ما یک فرد را با بیماری اش توصیف میکنیم.
برایم جالب بود. هیچ وقت به این موضوع فکر نکرده بودم و هیچ وقت چنین نگاهی به بیمار و بیماری را نشنیده بودم.
با خودم مرور میکردم
«بیمار سرطانی»
«بیمار آلزایمری»
«بیمار روانی»

سه قاب از خاطرات شخصی من و لمس بیمار

Patient-in-bed-w-panels_lead
قاب اول:
دختر ۱۴ ساله ای که هنوز صورت زیبا و معصومش یادم هست، روی اولین تخت کنار در اتاق دراز کشیده بود.
من و گروهی دیگر از دانشجویان پزشکی وارد اتاق شدیم و طبق روال همیشگی دور اولین بیمار حلقه زدیم. استاد ما که پزشکی بسیار با سابقه و باسواد بود هم وارد اتاق شد. چند سال بعد از فارغ التحصیلی در روستایی مشغول به کار شدم. از اهالی محل بارها اسم استاد را شنیدم که در سالهای دور خدمات زیادی در آن منطقه کرده بود و پایه گذار تاسیس یک درمانگاه ذر آن روستا هم بود.
استاد در بدو ورود، پرونده‌ی دختر ۱۴ ساله را برداشت و نگاه سریعی به محتوای آن کرد. یادم نیست بیماری اش چه بود اما نگاه بهت زده و نگرانش خوب یادم هست. دختر ۱۴ ساله که در بین حلقه‌ی دانشجویانی که انگار دور معرکه ای جمع شده بودند ساکت بود و سعی میکرد نگاهش را از چشمان ما بدزد.
شاید خجالتی بود. شاید ترسیده بود. شاید نگران بود.
استاد پرونده را سرجایش گذاشت و به کنار تخت رفت. همانطور که راجع به بیماری توضیح میداد، بدون حتی نگاه کردن به بیمار پیراهن بیمارستان را که به تن دختر ۱۴ ساله بود تا زیر گردن بالا زد. سینه های کوچک دختر نوجوانی که زیر پیراهنش چیزی نپوشیده بود ناگهان بین حلقه‌ی دانشجویان نمایان شد.
استاد دستش را روی شکم بیمار گذاشته بود و معاینه میکرد. اما من حواسم دیگر به حرفهای او نبود. نگاهم روی خط باریک قطره اشکهایی بود که از گوشهء چشم دختر ۱۴ ساله،‌ آرام و بدون سر و صدا جاری بودند و لای موهای دور گوشش محو میشدند.
نمیدانم آیا کس دیگری هم متوجه این ماجرا شد یا نه. متوجه آنچه که در آن چند دقیقه بر آن دختر نوجوان گذشت. متوجه تجاوزی که به حریم شخصی اش شد. متوجه دردی که تمام وجودش را گرفت.
دختر نوجوان بدون هیچ تکان یا سر و صدایی به آرامی اشک میریخت. شاید از شرم. شاید از ترس.
و این اولین برخورد هولناک من بود با نادیده گرفته شدن حق و حقوق بیماران. اولین رویارویی مستقیم من بود با یک نظام و سیستم بیماری که قرار بود درمانگر بیماران باشد. اولین برخورد من بود با تصویر واقعی اضمحلال در قواعد اخلاقی در یک نظام درمان و سلامت.
قاب دوم:
سالها گذشت. در کلینیک آموزشی کالجی در کانادا، به عنوان دانشجو مشغول دیدن پسر ۱۳ ساله ای بودم که به دلیل کمردرد و با شک به اختلاف طول اندامهای تحتانی مراجعه کرده بود. پسر ۱۳ ساله ای که همچنین مبتلا به نوع خفیفی از اوتیسم بود و به همین دلیل برقرار کردن ارتباط کلامی برایم سخت بود. اولین بار هم بود که قرار بود یک سری از معاینات را انجام دهم. استرس داشتم و کمی هم خسته بودم. به همین دلیل، برخلاف روال همیشگی، روند معاینه و کارهایی که قرار بود انجام بدهم را برای بیمار یا مادرش که در اتاق بود توضیح ندادم.
بالای سر بیمار رفتم و پیراهن او را از روی شکم بالا زدم و با متری که در دست داشتم مشغول اندازه گیری طول پاهای چپ و راستش شدم.
یکی از همکلاسیهای من که همراهم در اتاق بود رو به پسر ۱۳ ساله‌ی اوتیستی کرد و توضیح داد که ما در حال اندازه گیری طول پاها است و لازم بود که بالای استخوان لگن هر دو سمت را لمس کنیم و به همین دلیل پیراهنت را بالا زدیم.
بعد از ترخیص بیمار، دوستم سمت من آمد و پرسید که چرا از بیمار برای بالا زدن لباسش اجازه نگرفتم و چرا برای بیمار توضیح ندادم که میخواهم چه معاینه ای انجام دهم؟
سوالش درست و بجا بود.
از خودم میپرسیدم آیا این نادیده گرفتن حق و حقوق بیمار در من هم نهادینه شده است؟
قاب سوم:
اینترن سال آخر پزشکی بخش زنان در بیمارستانی در اصفهان بودم. یکی دو سالی بود که بدلیل حکم برخی مراجع، قانونی وضع شده بود که رشته‌ی زنان و زایمان دیگر حق پذیرش دانشجوی پسر نداشت، و معاینهء زنان توسط دانشجویان مذکر هم ممنوع شده بود.
اما اغلب اساتید ما با چنین قانون احمقانه ای مخالف بودند. معتقد بودند که برای بسیاری از ما احتمال دارد که در آینده با موقعیتهایی اورژانسی از جمله زایمان، روبرو شویم و همکار زن در آن شرایط وجود نداشته باشد و ما بعنوان پزشک باید قادر به معاینه، تشخیص و درمان بیماریهای زنان باشیم.
برخی از اساتید ما قرار گذاشته بودند که اهمیتی به این قانون ندهند و حداقل ما را به بخش جراحی زنان و همچنین اتاق زایمان راه بدهند. ولی معاینه‌ی زنان در درمانگاه را همچنان فقط دانشجویان دختر انجام میدادند.
یکی از همان روزهایی بخش زنان، پشت در اتاق عمل بهمراه گروهی دیگر از اینترنهای پسر ایستاده بودیم. در یکی از اتاقها قرار بود خانمی که جنین دو سه ماهه اش داخل رحم سِقط شده بود، کورتاژ شود.
قرار بود وقتی بیمار بیهوش شد، ما وارد اتاق شویم و قبل از انجام عمل کورتاژ، دستگاه تناسلی بیمار را معاینه کنیم. این کار که در آن مدت اینترنی چند بار انجام دادیم، شاید جزو معدود فرصتهایی بود تا فرصت معاینهء واژن یک بیمار را زیر نظر یک استاد بدست آوریم.
فرصتی که به بهای نادیده گرفته شدن حق بیمار برای دانستن، و پایمال کردن اصل کسب اجازه از بیمار برای معاینه یا درمان بود. اصلی که در نظام سلامت، درمان و آموزش ایران نادیده گرفته میشد، و احتمالا همچنان نادیده گرفته میشود.

چقدر از خشونت و بدرفتاری با سالمندان اطلاع دارید؟

چند نفر از شما پدر و مادرهای مسنی را سراغ دارید که از فرزند خود بخاطر رفتار خشونت آمیز شکایت کرده باشند؟ چه تعداد از شما افراد سالخورده ای را میشناسید که از بدرفتاری سرپرست یا کسی که از آنها مراقبت میکند شاکی و ناراضی باشند؟
آیا میدانید یکی از بزرگترین انواع خشونتهای خانگی که هرگز گزارش نمیشود، جایی از آن صحبت نمیشود، و کسی به اهمیت و گستردگی آن نمی پردازد خشونت و بدرفتاری با سالمندان است؟ سوء استفاده و بدرفتاری میتواند توسط اعضای خانواده و یا تیم مراقبت (مثلا در خانهء سالمندان یا بیمارستان) صورت بگیردwrferferfw.
بدرفتاری با سالخوردگان انواع مختلفی دارد:
۱- فیزیکی از جمله کشیدن مو، سیلی، هل دادن، تکان محکم دادن، و حتی داروی بیش از حد دادن
علایم هشدار دهندهء شامل: کبودی بدون دلیل، ترسیدن از فرزندان یا کسانی که از فرد سالخورده مراقبت میکنند، لنگیدن، بریدگی و خراش و درد و تورم و شکستگی و…
۲- روانی از جمله تمسخر، متلک، کنایه، بی توجهی، محدود کردن روابط اجتماعی، تهدید، تصمیم گیری بدون پرسیدن نظر، تحقیر کردن، رفتار با فرد سالخورده مانند یک کودک، داد و فریاد کردن و…
علایم هشدار دهنده: افسردگی، نا امیدی، عدم اعتماد به نفس، عدم برقراری تماس چشمی، ترس از خوابیدن، گاهی بیش از حد خوابیدن، عدم روابط اجتماعی، اضطراب، ترس، بیقراری و …
۳- مالی: شایع ترین نوع بدرفتاری با فرد سالمندان این نوع است. از جمله موارد سوء استفادهء مالی میتوان این مثالها را عنوان کرد: مجبور کردن برای امضای چک یا قولنامه یا سند قرارداد، مجبور کردن برای تغییر وصیتنامه، مجبور کردن برای فروش خانه و اموال، خرج بدون رضایت از اموال فرد سالمند، دزدین اموال، عدم پرداخت هزینه های مالی درمانی از پول خود بیمار سالمند، و…
علایم هشدار دهنده: عدم توانایی پرداخت هزینه های زندگی در حالی که درآمد یا ذخیرهء مالی فرد به نظر کافی است، محدودیت تغذیه و پوشاک، شرایط زندگی بد که با سرمایهء فرد همخوانی ندارد، اضطراب ناگهانی فرد راجع به پول و مایحتاج اولیه، عدم تصمیم گیری برای خرج کردن بدون مشورت با فردی که مشکوک به سوء استفاده است (اغلب فرزندان)
۴- کم توجهی کردن: انکار کردن نیازهای درمانی و مراقبتهای اولیهء فرد سالخورده، عدم مهیا کردن آب و غذای هنگام نیاز، بی توجهی به زمان مصرف داروها، عدم نظارت و مراقبت سلامت فرد، رها کردن در شرایط نامناسب و یا خطرناک، عدم تماس با اورژانس در مواقع ضروری، و…
علایم هشدار دهنده: سوء تعذیه، عدم بهبودی بدون دلیل، تشنگی مفرط، ژولیده و کثیف بودن، بوی بد، زخم بستر، محرومیت از لوازم مورد نیاز مثل سمعک یا دندان مصنوعی، کنسل کردن مدوام وقت دکتر.
غفلت از بی توجهی میتواند سهوی یا عمدی باشد
۵- سوء استفادهء جنسی: این نوع سوء استفاده یا بدرفتاری اغلب از سوی جامعه و اطرافیان نادیده گرفته میشود. فرد سالخورده میتواند به انواع مختلف مورد آزار یا سوء استفاده جنسی قرار بگیرد از جمله از طریق لمس کردن، یا استفاده از کلمات سکسی برای تحقیر یا تحریک.
علایم هشدار دهنده: سرخوردگی و شرمندگی و غمگینی مفرط، عفونت مجاری ادراری مکرر (بخصوص در زنان سالخورده)، احساس ناامیدی و بیچارگی مفرط، عدم آرامش در حضور افراد با جنسیت دیگر، عدم صحبت راجع به نحوهء برخورداری از مراقبتهای روزانه، درد و آسیب در نواحی تناسلی
امیدوارم هم جامعه،‌ هم پرسنل درمانی و هم دستگاههای اجرایی و انتظامی و قضایی در ایران به این موضوع بیشتر توجه کنند. روزی هر کدام از ما ممکن است جزو قربانیان باشیم.

درس نحوهء برخورد با سالمندان

یکی از درسهای ترم تابستونمون راجع به چگونگی برخورد و درمان و ارتباط با سالمندان است. به مشکلات و سختی های رایج این گروه از جامعه پرداخته میشه و به ما آموزش داده میشه که چطور با این گروه از بیماران باید رفتار کنیم و چه مسایلی را در نظر بگیریم.
geriatricimage
در یک مبحث، با گروهی از زنان سالمند که دچار کاهش شنوایی شده بودند مصاحبه میشد. تقریبا تمام این زنان، بزرگترین دغدغه ای که داشتند ایزوله شدن (انزوا) در جامعه بود. عدم قدرت کافی شنیداری باعث انزوا و آزردگی از عدم ارتباط با سایرین بود.
یکی از افراد میگفت وقتی حرف دیگران را درست نمیشنوی و آنها را درست نمی فهمی، یک ترس و اضطراب از معاشرت با دیگران در تو شکل میگیرد و کم کم از دیگران و از جامعه دور و منزوی میشوی.
یکی دیگر از افراد میگفت این باعث میشود که دیگران و جامعه به تو به عنوان یک فرد ناتوان و فرودست نگاه کنند.
(جالب این که دو دغدغهء بالا به نوعی نگرانی افراد تازه مهاجرت کرده ای که زبانشان خوب نیست هم هست. هر دو ریشه در عدم توانایی ایجاد ارتباط با جامعه و محیط دارند)
طی هفتهء‌ آینده قرار است به یک آزمایشگاه شبیه سازی هم برویم و با پوشیدن لباسها و عینک مخصوص بتوانیم نحوهء حرکت و دیدن و شنیدن سالمندان را تجربه کنیم.
هدف از این درس این است که ما به درک درستی از وضعیت این گروه از بیماران برسیم و در آینده موقع درمان و آموزش آنها متوجه سختی ها و مشکلاتشان باشیم. جای چنین درسهایی واقعا در نظام سلامت ایران خالی است.

مار در آرم سازمانهای بهداشت و درمان نشانهء چیست؟

یکی از اماکنی که هربار در اصفهان مهمانی از شهر یا کشور دیگری دارم حتما همراهشان میروم کلیسای وانک است. روی دیوارهای داخل کلیسا نقاشی داستان خلقت از آدم و حوا شروع میشود و تا آخرالزمان و روز داوری ادامه دارد. امسال تابستان برای اولین بار این نقاشی نظرم را جلب کرد. عجیب بود که تا بحال ندیده بودمش و برایم جالب بود که هنوز مرز حماقت و جهالت مسوولین به نقش و نگارهای داخل کلیسا نرسیده و آنها را مثل اماکن دیگر تاریخی اصفهان سانسور نکرده اند و روی آن را گچ نگرفته اند

img_4455

بخشی از داستان موسی و قوم بنی اسرائیل بر دیوار کلیسای وانک

از آرتینه، دوست قدیمی و ارمنی ام ماجرای این نقاشی را پرسیدم که از روی کتاب مقدس مسیحیان ماجرا را برایم نقل کرد. میگفت موسی قوم بنی اسرائیل را از دست فرعون مصر آزاد میکنه و تا به کنعان ببرد اما به دلیل مشکلات مختلف مسیر چهل روزه ای که قرار بوده طی کنند چهل سال طول میکشه و مجبور شدند بارها و بارها اون مسیر را پیاده طی کنند. تا اینکه مردم شروع به اعتراض و شکایت میکنند که ای کاش در مصر مانده بودیم و اصلا نمی آمدیم و خلاصه ناشکری میکنند. در آن زمان طبق کتاب مقدس، مجازاتِ گناه و ناشکری خیلی شدید بوده «پس خداوند، مارهای آتشی در میان قوم فرستاده، قوم را گزیدند و گروهی کثیر از اسرائیل مردند. و قوم نزد موسی آمده و گفتند: گناه کرده ایم زیرا که بر خداوند و بر تو شکایت آورده ایم، پس نزد خداوند دعا کن تا مارها را از ما دور کند.»  و خدا به موسی میگوید :«ماری بساز و آن را بر نیزه ای بردار، و هر گزیده شده ای که بر آن نظر کند خواهد زیست».

آرتینه میگفت که یکی از ریشه های وجود مار به عنوان سمبل درمان و پزشکی در طب قدیمی همین ماجرا بوده. این گفتگو باعث شد در اینترنت جستجویی کنم و متوجه شدم که داستانهای افسانه ای و اسطوره ای دیگری هم مرتبط با این علامت وجود داشته. مثل داستان عصای چاووش هِرمِس که از خدایان یونان باستان بوده است. عصایی که از دو مار در هم تنیده تشکیل شده است و نماد فعالیت چاکراها حتی در طب سنتی هندی و یوگا هم بوده است. هرمس افسونهای خود را به یاری این عصا جاری میساخته است.

47dba8f2be0cd8d72ae960c9a9b5d93b

عصای چاووش هرمس

داستان دیگر ماجرای چوبدست اسقلبیوس است. اسقلبویس یا آسکِلِپیوس در یونان باستان بعنوان خدای سلامت و بهبودی شناخته میشده است و در آن زمان برای بزرگداشت آسکِلِپیوس، مارهای غیرسمی در مراسم و آیین درمانی بکار گرفته می‌شدند، این مارها در میان اتاق استراحت بیماران و زخمی‌ها می‌خزیدند.

7302047_orig

عصای آسکلیبوس

حتی در متن سوگندنامهء اصلی بقراط هم آمده است: «من به خدایان سلامت و تندرستی آپولون و آسکلپیوس و هایجیا و پاناسیا و به تمام خدایان سوگند میخورم…» امروزه همچنان سازمانهای درمان و بهداشت زیادی سراسر دنیا از مار در علامت و نماد خود استفاده میکنند از جمله سازمان بهداشت جهانی که لوگوی آن را در پایین می بینید

who

آرم سازمان بهداشت جهانی

خدمات درمانی بیمارمحور چیست؟

روز گذشته این مقالهء‌ اخیرم در روزنامهء شرق  (اینجا کلیک کنید) بطور خلاصه منتشر شد. به همین دلیل متن کامل را در شبنویس هم منتشر میکنم

2624e19این روزها بحثهای زیادی درباره خدمات درمانی و پزشکی مطرح شده است. یکی از مناقشات بر سر حق و حقوق بیمار و نحوهء ارائه خدمات درمانی است.
در نظام سلامت ایران بطور سنتی رابطهء درمانی همواره پزشک-محور بوده است. اما نزدیک به دو دهه است که در بسیاری از کشورها اصطلاح خدمات درمانی بیمار-محور بجای خدمات پزشک-محور بکار برده میشود. طی ده سال گذشته تحقیقات زیادی بروی نظام درمانی بیمار-محور انجام شده است که مشخصا نشان میدهد این رویکرد باعث کوتاه شدن طول درمان، افزایش رضایت، کاهش خطای پزشکی، کاهش هزینه های بیمارستانی، و در مجموع بهبود وضعیت درمانی میشود.
اولین بار در سال ۱۹۹۳ تعریف جامعی از خدمات بیمار-محور ارائه شد که به ابعاد مختلفی اشاره کرد، از جمله احترام به ارزشها و اولویتهای بیمار، کمک به بیماران و حمایت احساسی، رفاه و راحتی بیماران، آموزش بیمار، تداوم و هماهنگ بودن خدمات درمانی، احترام به همراهان بیمار اعم از اعضای خانواده و دوستان و مشارکت دادن آنها در روند درمان، و نهایتا دسترسی آسان به خدمات درمانی. همچنین برای رسیدن به این مرحله آموزش و نظارت بر عملکرد پرسنل درمانی نیز از موارد کلیدی و ضروری است.
خدمات بیمار-محور یک رویکرد نسبتا نوین است با هدف برنامه ریزی، ارزیابی و اجرای خدمات درمانی جامعه و قابل اجرا برای تمام بیماران در هر سن و در هر سیستم درمانی است. فراموش نکنیم که تا بحال تعاریف متعددی برای خدمات درمانی بیمار-محور مطرح شده است که همگی حول کلیات مشترک هستند اما به هر حال یک تعریف جامع که در همهء کشورها مورد توافق باشد هنوز به دست نیامده است و در کشور ما نیز مسولین و متخصصین باید به تعریفی منطبق با شرایط فرهنگی و امکانات موجود ارائه شود.
در نظام سلامت بیمار-محور بجای تمرکز بر تصمیم و اولویتهای پزشک، بر روی نیازها و نگرانی های شخص بیمار متمرکز میشوند.
این رویکرد نوین شبیه به نظریهء کیهانی کوپرنیک که با مطرح کردن مرکزیت خورشید انقلاب فکری بزرگی دربرابر اصول پذیرفته شدهء نجومی بطلمیوس ایجاد کرد، خدمات درمانی بیمار-محور نیز انقلابی در نظام سلامت بسیاری کشورها بوجود أورده است.
البته در این مدل هرچند که بیمار محور تمرکز و تصمیم گیری است، نقش و دانش پزشک هم برای ایجاد رابطهء موفق درمانی، اجتماعی و اقتصادی همچنان برجسته است.
نگرش بیمار-محور بر همکاری دوسویه بین بیمار و پزشک و سایر کارکنان درمان تاکید دارد. پزشک و بیمار باید در جایگاهی کاملا برابر روبروی هم قرار گیرند و هرکدام دانش، نیازها و نگرانیهای خود را درمیان بگذارند وهیچکدام نباید جایگاه تصمیم گیری قاطع داشته باشند. رابطهء پزشک و بیمار در نظام درمانی بیمار-محور درواقع به معنی برتری جایگاه بیمار نیست، بلکه تصمیم گیریها در جهت سلامت وی با تمرکز بر نیازهای شخصی، اجتماعی و اقتصادی بیمار صورت میگیرد.
اما مانند بسیاری دیگر از معضلات، گفتن این شعارها بسیار ساده تر از عملی کردن آنهاست. شاید برای درک بهتر نظام بیمار-محور باید گفت چه چیزهایی جزو این رویکرد نمیباشد و بیماران چه نکاتی را در نظام رایج درمان نمی پسندند؟ احساس تنها بودن، عدم دریافت احترام و توضیحات کافی، سردرگمی، احساس ناتوانی و دیده نشدن، عدم دریافت همدلی (امپاتی) از سوی پرسنل و عدم توجه به نیازهایشان از جمله مواردی است که بارها از زبان بیماران شنیده شده است.
مهمترین خواستهء بسیاری از بیماران این است که با آنها مانند یک شخص و یک انسان که برای دریافت کمک به پزشک مراجعه کرده است برخورد شود نه مثل یک نمودار یا مبحث علمی و یا مجموعه ای از علایم بیماری. درواقع ریشهء تمام این نارضایتی ها و خشم جاری در جامعه به دلیل یک سیستم مدیریتی درمان غیرپاسخگو، و همچنین عدم گفتگوی کافی بین پزشک و بیمار است. در نظام سلامت ما جایگاه بیمار برای تکمیل چرخهء سلامت و درمان به درستی تعریف نشده است و اگر هم شده باشد به آن بهایی داده نمیشود.
در توصیف نوع جایگاه بیمار تعاریف و نگرشهای متعددی وجود دارد. گروهی بیمار را به عنوان مشتری دریافت خدمات درمانی میدانند که در اینصورت پزشک تنها در نقش یک فروشنده و ارائه دهندهء خدمات است و این مشتری (بیمار) است که همیشه حق با اوست. نگرش دیگری میگوید پزشک بدلیل تخصص و دانشی که دارد تنها فرد دارای صلاحیت و مسوول برای تصمیم گیریهای درمانی است و صلاح بیمار را بیشتر از خود بیمار میداند، و بیمار یک فرد ناآگاه است که باید بدون چون و چرا تصمیم و توصیهء پزشک را بپذیرد.
نکته ای که در تمام این تعاریف فراموش میشود ذات و ماهیت خدمات درمانی است. مراجعه به پزشک، به عنوان ارائه دهندهء خدمات درمانی، نه شبیه به رستوران سلف سرویس است که بیمار هرچه دلش خواست بردارد و نه شبیه به پادگان نظامی است که هرچه پزشک گفت بیمار بدون سوال بپذرید و انجام دهد.
بین دو سر طیف نقطه ایست که خدمات درمانی قرار دارد. خدماتی که باید بر اساس ارتباط و اعتماد و همکاری دو طرفه، و تبادل نظرات و احترام متقابل شکل گیرد. احترام متقابل بخش مهم و کلیدی شکل گیری این رابطه است که اغلب افراد جامعه این روزها آن را فراموش کرده اند و درواقع مردم و جامعهء پزشکی هر دو وارد یک بازی باخت-باخت علیه هم شده اند.
از نکات کلیدی در خدمات درمانی بیمار-محور، آموزش و دسترسی آزاد بیمار به اطلاعات پزشکی است. بصورت سنتی، پرونده ها و اطلاعات پزشکی بیماران فقط در اختیار تیم درمانگر بوده است، اما رویکرد بیمار-محور پیشنهاد میکند که از پرونده های پزشکی به عنوان ابزاری برای گفتگو، آموزش و درگیر کردن بیشتر بیمار در روند درمان استفاده شود.
عامل مهم دیگر برای موفقیت مدل درمانی بیمار-محور نحوهء رفتار و باورهای پرسنل درمانی با بیماران است. تنها درصورتی این سیستم موفق خواهد شد که ارزشها و اخلاق حرفه ای پزشکان و تیم درمانگر واقعا منطبق با آموزشهای این رویکرد نوین خدمات درمانی باشد. از این منظر میتوان به اهمیت بازبینی اساسی در نظام گزینش، آموزش و نظارت بر فعالیت رشته های پزشکی و پیراپزشکی اشاره کرد.
یکی از مشکلات این است که با توجه به تاکید خدمات بیمار-محور بر تمرکز بر نیازها و خواسته های بیمار، خیلی مواقع توقعات بیمار با آنچه پزشک تشخیص میدهد و یا حتی با آنچه که طبق دستورالعملها و آموزشهای پزشکی است مغایرت دارد. درواقع خدمات بیمار-محور تاکید میکند که باید پزشک و بیمار بعد از تبادل نظر و گفتگوی مشترک، بر سر یک راه حل درمانی علمی واستاندارد به توافق برسند. راه حلی که هم بر اساس اصول و مسولیتهای پزشکی باشد و هم حق انتخاب و اختیار بیمار درنظر گرفته شود. همهء پزشکان بیمارانی داشته اند که درخواست دارو یا آزمایشی خاص دارند و درواقع فقط برای مُهر پای نسخه مراجعه میکنند. اگرچه برخی اوقات این خواسته ها موجه است، در اغلب موارد با دستورالعملها و تشخیص پزشک مغایرت دارد.
خدمات درمانی بیمار-محور به هیچ عنوان به معنی تخطی از اصول پزشکی نیست. رویکرد بیمار-محور به این معنی نیست که پزشک اختیار کامل تصمیم گیری را به بیمار واگذار کند، همانطور که نباید اختیار کامل تصمیم گیری در دست پزشک باشد. تحقیقات نشان میدهد که در اکثر مواقع اگر برای بیماری که مثلا درخواست آنتی بیوتیک غیرضروری دارد توضیحات و آموزشهای لازم داده شود، بیمار از درخواست خود منصرف میشود.
کلید موفقیت روبکرد بیمار-محور، گفتگوی دوطرفه بین پزشک و بیمار عنوان شده است. یکی از چالشهای اصلی پیش روی پزشکان کمبود زمان لازم برای پذیرش، معاینه و گفتگوی کافی با تعداد زیاد بیماران است. اغلب پزشکان سوال میکنند که با وجود صف انبوه مراجعین به مراکز درمانی و مطبهای شخصی، چگونه میتوان برای هر بیمار وقتی صرف آموزش و بالابردن کیفیت درمان و رضایت بیمار فراهم کرد؟
متاسفانه پاسخ به این سوال از دست پزشکان خارج است و برمیگردد به نظام مدیریتی و سیستم درمانی کشور. از راه حلهای مطرح شده میتوان به اجرای درست سیستم ارجاع بیمار به متخصص، تفکیک صحیح بیمران در پذیرش اورژانسها و مراکز درمانی، و آموزش و تغییر رفتار و نگرش بیماران و پرسنل نسبت به امر درمان اشاره کرد.
واضح است که تغییر یک سیستم و فرهنگ درمانی که دیرزمانی است بطور فراگیر جا افتاده است کار ساده ای نیست. بسیاری معتقدند که درجهت دست یافتن به خدمات درمانی موفق، باید جایگاه خاص پزشک حفظ شود. بعبارتی دیگر میتوان گفت که بین تمام مشاغل و رشته ها، حرفهء پزشکی ویژگیهای متفاوت و منحصر به فردی دارد.
حرفهء پزشکی را نمیتوان یک شغل ساده تلقی کرد. پزشکی شغلی است که با بدن انسانها، با افکار آنها و با خصوصی ترین رازهای انسانها، با تصمیم گیریهای لحظه ای که میتواند منجر به نجات یا مرگ بیمار شود، و با درد و رنج و بیماری انسانها، با خشم و شادی انسانها، و با پیچیدگی ها و نقایص خاص خودش در ارتباط است.
نگارنده معتقد است که برای حفظ شأن و جایگاه پزشک و برای دست یافتن به رضایت عمومی بیماران، ضروری است که زیرساختهای نظام سلامت و درمان کشور اصلاح شده و رویکرد بیمار-محور بطور گسترده در کشور آموزش و اجرا شود.